1 拼音
zhǔ dòng mài jiá céng (nèi kē )lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )
2 基本信息
《主动脉夹层(内科)临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
主动脉夹层(内科)临床路径(2019年版)
4.1 一、主动脉夹层(内科)临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为主动脉夹层(ICD-10: I71.0)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·心血管分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)、《主动脉疾病诊治指南》(欧洲心脏病学会年会ESC,2014年)
1.临床表现:
(1)突发的持续剧烈疼痛,呈刀割或者撕裂样,向前胸和背部放射,亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。
(2)有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征,如四肢特别是双上肢血压不对称。
2.辅助检查:
(1)CTA、MRA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。
(2)多数患者的红细胞沉降率、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·心血管分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)、《主动脉疾病诊治指南》(欧洲心脏病学会年会ESC,2014年)。
处理原则:本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病,应当立即开始内科处理。根据影像学结果,对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者,为防止夹层恶化和破裂,应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者,如病情稳定,不伴有并发症,可选择内科综合治疗。
1.控制疼痛:可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等,镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况,可每6~8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者,可采用镇痛泵。
2. 2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限,二者同步进行:β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径:硝普钠(或乌拉地尔)加美托洛尔(或艾司洛尔)等,快速(10分钟内)将血压降至120/90mmHg以下,心率至70次/分以下;若病情允许,患者能耐受,逐渐调整剂量,将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后,可逐步改用口服降压药物,如在β受体阻滞剂和(或)非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等。
4.1.4 (四)标准住院日为5~7天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.0主动脉夹层疾病编码。
2. 如患有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+隐血。
(2)肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、D-二聚体、心肌损伤标志物、血气分析、C反应蛋白。
(3)心电图、床旁X线胸片、超声心动图,主动脉CTA或MRA。
(4)四肢血压(ABI)。
2.根据患者情况可选择:感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)、红细胞沉降率等。
4.1.7 (七)药物选择
1.急性期早期用药:
(1)控制疼痛:对持续剧烈的疼痛,可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等,镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况,可每6~8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者,可采用镇痛泵。
(2)尽快控制血压和心率至可耐受的低限,二者同步进行:β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径,如选用硝普钠加美托洛尔和(或)乌拉地尔或艾司洛尔等,快速(10分钟内)将血压降至140/90mmHg以下,心率至70次/分以下,若病情允许,患者能耐受,逐渐调整剂量,将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。
2.急性期症状缓解后用药:症状缓解后,可逐步改用口服降压药物,如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等,继续将血压和心率控制在理想水平。
4.1.8 (八)出院标准
1.疼痛明显缓解或消失,口服降压药物血压降至100~120/60~80mmHg,心率控制在50~70次/分。
2.红细胞沉降率、C反应蛋白明显下降或恢复正常。
3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。
4.1.9 (九)变异及原因分析
1.病情不稳定,夹层进展。
2.合并严重并发症。
3.需要外科手术或介入治疗。
4.2 二、主动脉夹层临床路径表单
适用对象:第一诊断为主动脉夹层(ICD-10: I71.0)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 标准住院日:7~10天
发病时间: 年 月 日 时 分 到达急诊时间: 年 月 日 时 分
时间 | 到达急诊科30分钟内 | 到达急诊科30~120分钟 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成病史采集与体格检查 □ 描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压 □ 生命体征监测 □ 对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断 □ 开始镇痛,控制血压和心率治疗 □ 向患者家属交代病情 | □ 持续血压、心率监测 □ 镇痛,控制血压和心率至理想范围 □ 行主动脉CTA或MRA检查 □ 进一步抢救治疗 □ 大血管外科或心血管介入科会诊 □ 尽快收住监护病房治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 持续心电、血压监测 □ 血氧饱和度监测 临时医嘱: □ 描记12导联心电图 □ 测量四肢血压、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、主动脉CTA或主动脉MRA □ 血气分析、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、血型、血糖、凝血功能 □ 心肌损伤标志物 □ D-二聚体 | 长期医嘱: □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 吸氧 □ 绝对卧床 □ 记24小时出入量 临时医嘱: □ 静脉使用降压/控制心率药物,酌情给予口服药物 □ 镇痛、镇静药物 □ 主动脉CTA或者MRA □ 其他对症处理 |
主要 护理 工作 | □ 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 □ 入院宣教 □ 静脉取血 | □ 主动脉夹层护理常规 □ 特级护理 |
病情 变异 记录 | □无 □ 有, 原因: 1. 2. | □无 □ 有, 原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 住院第1~3天 | 住院第4~6天 | 住院第7~10天 |
主 要 诊 疗 活 动 | □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 完成上级医师查房记录 □ 进一步完善检查,并复查有关异常的生化指标 □ 对各系统功能作出评价 □ 根据病情调整诊疗方案 | □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 病情稳定者可转普通病房 □ 血管外科会诊有无择期手术指征 | □ 上级医师查房 □ 完成三级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 主动脉夹层常规治疗 □ 向患者交代出院后注意事项,预约复诊日期 □ 完成出院病历书写 □ 将出院记录副本交给患者 □ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 绝对卧床 □ 记录24小时出入量 临时医嘱: □ 静脉药物降压和控制心室率 □ 酌情加用口服药物,根据血压、心率调整药物的剂量和种类 □ 复查心电图、红细胞沉降率、C反应蛋白、血、常规尿常规、肝肾功能、电解质、D-二聚体 □ 镇痛和镇静 □ 其他对症治疗 | 长期医嘱: □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护(持续心电、血压监测等) □ 绝对卧床 临时医嘱: □ 逐步撤除镇痛、镇静治疗 □ 逐步撤除静脉降压和控制心室率药物 □ 逐步加用口服降压和控制心室率药物 □ 复查红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、尿常规、肝肾功、电解质 □ 其他对症治疗 | 长期医嘱: □ 主动脉夹层常规护理 □ 一级护理/二级护理 □ 床上或床边活动 □ 血压、心率测量每天2次 临时医嘱: □ 复查心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声(酌情) □ 复查红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质 □ 根据临床情况调整用药 出院医嘱: □ 注意事项 □ 出院带药 □ 门诊随诊,3个月后复查主动脉CTA或MRA |
主要 护理 工作 | □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 静脉取血 | □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 | □ 主动脉夹层常规护理 □ 一级护理/二级护理 □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续 |
病情 变异 记录 | □无 □ 有, 原因: 1. 2. | □无 □ 有, 原因: 1. 2. | □无 □ 有, 原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
5 临床路径下载
主动脉夹层(内科)临床路径(2019年版).doc
主动脉夹层临床路径表单.doc