1 拼音
zài cì dèng gǔ shǒu shù
2 英文参考
revision operation of stapedectomy
3 手术名称
再次镫骨手术
4 别名
再次蹬骨手术
5 分类
耳鼻喉科/中耳手术/耳硬化病手术/再次开窗术及再次镫骨手术
6 ICD编码
19.2902
7 概述
镫骨手术后听力减退的原因大致可分为：
1.人工镫骨功能异常 人工镫骨移位至龛缘而不在前庭窗正中，或人工镫骨松脱；用自体后足弓或骨柱做赝复物时，因骨质吸收而变短；赝复物与鼓岬、面神经管粘连而出现传音障碍，听力下降。
2.前庭窗病变 部分足板切除后，由于足板残留过多，术后前庭窗再次封闭；虽足板已切除，硬化灶继续生长，再次封闭前庭窗；由于龛缘黏膜处理不当，术后形成外淋巴瘘管或肉芽肿。
3.其他听骨病变 上鼓室砧锤关节固定与耳硬化症同时存在，第1次手术仅行镫骨切除，未解除外固定，仍不能提高听力。术后人工镫骨挂在砧骨长脚上，可出现砧骨长脚坏死，而听力下降。
4.中耳腔病变 手术创伤引起中耳肉芽生长，纤维粘连，鼓膜穿孔。
8 适应症
再次镫骨手术适用于：
在镫骨手术后仍有传音性聋或又发生传音性聋，需再次手术。
9 术前准备
1.术前用4%硼酸乙醇滴耳3d。
2.术前1d剃除术耳周围距发际约3～4mm毛发，用75%乙醇清洁外耳道，置消毒棉球于外耳道口或用消毒敷料包扎。
3.术前一晚低压灌肠，精神紧张者服镇静剂苯巴比妥（鲁米那）0.09g或地西泮（安定）5mg。
4.局麻或全麻，术晨均须禁食、禁水。
5.术前半小时服苯巴比妥0.09g，全麻者皮下注射硫酸阿托品0.5mg。
6.术前1d肌内注射青霉素80万U，2/d。
10 麻醉和体位
1.局麻 1%利多卡因10ml，1∶1000肾上腺素0.4ml，用25号针头在外耳道骨口及耳道内，骨软骨交界处进针注射麻药于骨衣下做4点注射，使外耳道皮肤发白并浸润到鼓环缘，耳轮脚前注射麻药深达骨衣亦可耳后注射，见图9.2.5.4.2-1A、B。
2.体位及消毒 病人平卧手术台，头转向一侧，患耳向上。1%碘酊、75%乙醇消毒，按乳突手术常规铺单。
11 手术步骤
再次镫骨手术常与第1次手术有关，第1次手术足板残留较多，易出现前庭窗再封闭，金属人工镫骨可出现砧骨长脚坏死或赝复物偏移。再次手术的效果比第1次差，约有7%发生感音神经性聋，病人有前庭症状则不应再打开前庭窗，除非存在瘘管，各种常见情况处理如下：
11.1 1.镫骨赝复物移位
若骨柱、足弓过短与前庭窗软性相连或移位呈偏心状，可在砧骨连接处离断，然后剪断与前庭窗的软连接，在乳突皮质处取3.5mm长锥形骨柱，尖扎于前庭窗覆盖物中央，另端与豆状突相连，若长度适当弹性良好，则听力明显提高。若为钢丝圈人工镫骨，常见钢丝圈移位到前庭窗下缘，处理原则为先取出钢丝圈人工镫骨，重新放置钢丝在前庭窗膜上，方法为先将钢丝与砧骨分离，剪断插入前庭窗膜的钢丝端，保持覆盖膜的完整，重新放入人工磴骨，接触覆盖膜的中央，夹紧砧骨长脚上的钢丝环，若强行将钢丝连同脂肪一起取出，易造成前庭窗膜破裂而产生内耳损伤。
11.2 2.前庭窗再次开窗
厚及封闭型足板，完全切除足板有困难，残留足板太多，术后3～6个月易形成前庭窗再次封闭。探查时可用针轻轻触动前庭窗，明确窗是否完全封闭。若窗已完全骨化且圆窗龛光反射消失，证明窗口已完全封闭。先将前庭窗上之黏膜完全剔除，即见残留足板和再生骨质，可先刮薄足板，在薄弱处用直针钻孔，扩大至可插入活塞型人工镫骨。在扩大窗口的过程中，若病人有头晕感，可能是足板与膜迷路有粘连，须适可而止，不应强行开窗，以免引起感音神经性聋。
11.3 3.外淋巴瘘管
镫骨足板摘除后，前庭窗表面仅形成一层极薄的膜，在暴力或气压改变时易破裂形成外淋巴瘘，出现眩晕伴有传音或感音性聋，较多发生于塑料管型镫骨和活塞型镫骨。鼓室探查时若可看到瘘管外有外淋巴液溢出，可用筋膜、脂肪等中胚叶组织修补。若瘘口较大且人工镫骨处于偏心位，可将龛缘刮成新创面，取出人工镫骨，用筋膜或结缔组织覆盖前庭窗，换入新的人工镫骨。
11.4 4.砧骨长脚、豆状突坏死
砧骨长脚的血供为:一是鼓室内壁的血管沿镫骨足弓上升至长突；二是从茎乳孔进入的血管，通过镫骨肌达镫骨头而至砧骨长脚；三是由脑膜中动脉分支下行，沿砧骨长脚达豆状突。手术时分离砧镫关节，50%砧骨长脚血运阻断，易出现长脚坏死或吸收。应用钢丝镫骨者，钢丝环与砧骨长脚接触不良，摩擦砧骨长脚，日久也可发生坏死。处理方法为取出原来的人工镫骨；若残留的砧骨仍有足够长度，可更换人工镫骨挂在残留的砧骨长脚上；若残留过短不能挂钢丝时，可将人工镫骨挂在锤骨柄上；也可将砧骨取下移位衔接在锤骨柄和前庭窗膜之间。
11.5 5.上鼓室砧锤关节固定与耳硬化症同时存在
由于先天畸形或鼓室硬化症与耳硬化症同时存在，单纯行镫骨足板切除，不能提高听力。故在第1次手术时检查砧锤关节的活动度很重要，若确定锤骨固定，需经上鼓室径路检查锤骨周围粘性、固定情况凿断骨性固定链，必要时剪断锤骨头，直到能有效活动锤骨为度。
11.6 6.鼓膜破裂或瘢痕粘连
第1次手术时将鼓膜分破，当时修补不当，或手术创伤造成鼓室广泛粘连，常见鼓膜与砧骨粘连气腔缩小，听骨链转位，可进行鼓膜分离，必要时留置硅胶膜防止再次粘连，并经常行咽鼓管吹张，保持气腔。