1 拼音
xī guān jíe wài cè sōng jiě 、nèi cè zhòng dié féng hé jí bìn jiàn nèi yí shù
2 英文参考
lateral release and medial plication and patellar tendon transfer
3 手术名称
膝关节外侧松解、内侧重叠缝合及髌腱内移术
4 分类
小儿外科/先天性下肢畸形的手术/先天性髌骨脱位的手术
5 ICD编码
83.85
6 概述
膝关节外侧松解、内侧重叠缝合及髌腱内移术用于先天性髌骨脱位的手术治疗。 先天性髌骨脱位往往有家族性发病和双侧受累的特点（图12.26.3.1-0-1）。偶见伴有其他异常，如先天性多发关节挛缩症和Down综合征。先天性髌骨脱位多持续存在，不能自行复位，常伴有股四头肌装置异常，股外侧肌可能缺如或严重挛缩，髌骨可以向外脱位（图12.26.3.1-0-2）并与髂胫束前方粘连。通常髌骨较小形状异常，并在股四头肌装置内位置异常。可发生膝外翻及胫骨相对性外旋畸形，内侧关节囊受到牵伸，股骨外髁多扁平，或髌腱止点位于外侧。在3～4岁前由于髌骨骨化中心尚未出现，先天性髌骨脱位难以做出诊断。一旦确定诊断，应尽早手术治疗，以防止发生膝关节外翻、曲屈、外旋畸形（图12.26.3.1-0-3～12.26.3.1-0-5）。
手术主要目的是松解髌骨外侧的挛缩结构（关节囊、部分髂胫束、股四头肌外侧部分）、复位髌骨及重叠缝合内则松弛的关节囊，保持髌骨复位后的稳定。大部分病儿特别是幼儿，广泛的外侧松解和内侧的关节囊折叠缝合，足以获得髌骨与股骨相互对应的结构关系。对年长儿童往往需要将股内侧肌前置恢复肌肉的张力及改善肌肉的功能活动。
Gao、Lee和Bose采用膝关节外侧松解、内侧重叠缝合及髌腱内移术治疗先天性或习惯性髌骨脱位获得88%的优良率。Langenskiold和Ritsila报道采用膝关节外侧松解、髌腱内移术，成功地治疗了18例先天性髌骨脱位。
7 适应症
膝关节外侧松解、内侧重叠缝合及髌腱内移术适用于先天性髌骨脱位。
8 术前准备
常规术前检查。配备血液200～400ml。
9 麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。仰卧位，大腿根部上止血带。
10 局部解剖
局部解剖见示意图（图12.26.3.1-1，12.26.3.1-2）。
11 手术步骤
11.1 1.Beaty手术（改良于Gao、Langenskiold法）
（1）从股骨远端的中线至胫骨粗隆做皮肤切口，全层切开髌骨表面的皮肤，显露膝关节的内、外侧和股四头肌；自股外侧肌在股四头肌近端的起点至膝关节水平，松解股外侧肌及髂胫束；“Z”形切断股直肌腱并延长；从股内侧肌近端起点向远端的髌骨、内侧关节囊和髌内侧支持带的方向切开其斜行纤维。
（2）髌骨复位：将髌骨复位至股骨髁间窝后，股内侧肌的斜行纤维远端的外侧与髌腱和内侧支持带初期缝合，采取小幅度的膝关节伸屈活动，观察髌骨复位及其在股骨髁间窝内的运动轨迹，髌骨在股骨髁间窝是否稳定。继之将股内侧肌斜形纤维与未缝合的髌骨支持带和股直肌缝合，并继续修复股内侧肌斜形部的远近端，进行膝关节一定范围活动，确定髌骨已复位至股骨髁间窝及屈伸时运动轨迹正常（图12.26.3.1-3）。
（3）放松止血带后电灼止血，将引流管放置在切口的深部。
（4）缝合皮下组织及皮肤。
11.2 2.Langenskiold手术
（1）膝关节前外侧“ S”形切口，起于股骨外髁上3～5cm，沿脱位的髌骨表面，斜向内下经胫骨结节达胫骨内侧缘，切开皮肤、皮下组织，连同皮肤及皮下组织全层钝性向两侧游离皮瓣，显露髌骨支持带、髌骨、髌腱、股内侧肌腱远端部分、股直肌腱及股外侧肌腱。
（2）外侧松解：通常内侧支持带增厚松弛并被拉长，由于髂胫束挛缩和股二头肌短缩，引起胫骨向外侧半脱位，须将二者斜行切断、延长，胫骨向外侧半脱位纠正。然后伸直膝关节，髌骨几乎可回复接近正常位置，但屈膝时会出现再脱位。
（3）将髌腱于止点处切断，勿伤骨骺。沿髌腱两侧切开内外支持带，游离髌腱，沿髌骨下极水平横行切开增厚松弛的内侧支持带。将支持带和股内侧肌腱远端部分与滑膜钝性分离开。将髌腱髌骨向上翻转，并沿髌骨两侧切开达髌骨上缘水平。滑膜粘连通过髌骨移位后形成的裂孔游离。这个裂孔须用可吸收缝线横行缝合。粗丝线“Z”形缝合髌腱，于滑膜腔内上象限的滑膜上做一与髌骨宽度相符的裂孔，于内侧半月板近侧做另一裂孔与髌腱宽度相符，通过滑膜及关节囊纤维层，于胫骨骺板远侧、胫骨结节内侧的干骺端皮质上做一骨槽，与髌腱相适应，骨槽的远端钻两个2mm小孔，为髌腱缝线固定用。通过近端裂孔，牵拉引线将髌腱髌骨引入滑膜腔内，并从第二个裂孔引出，髌骨留在滑膜腔内，髌腱位于骨槽内，两线尾从槽孔内穿出拉紧打结固定。周边加强缝合固定。将松弛的内侧支持带及股内侧肌腱移行部，拉至外侧与滑膜用可吸收缝线缝合固定。缝合延长的髂胫束和股二头肌腱。
（4）关闭皮肤切口，放置皮下引流。
12 术中注意要点
初期缝合后，观察髌骨复位是否稳定时，如果股内侧肌斜形纤维的张力过大，则拆除缝线并将肌肉轻度向近侧移位；若张力过于松弛，将股内侧肌斜形纤维进一步向远端及外侧牵拉并缝合。偶因髌骨十分不稳定，必须于肌肉肌腱移行处切断股薄肌和半腱肌肌腱，将其移位并固定到髌骨上，以加强其稳定性。
13 术后处理
膝关节外侧松解、内侧重叠缝合及髌腱内移术术后做如下处理：
1.大腿根部至踝部屈膝30°位石膏固定5～6周。
2.抗生素治疗5～7d。
3.术后6周拆除石膏后开始主、被动关节功能练习。
14 并发症
髌骨再脱位：股内侧肌斜形纤维的张力过大或松弛是导致髌骨不稳定发生再脱位的重要原因。