1 拼音
xiǎo cháng bù fēn qiē chú shù
2 英文参考
partial excision of small intestine
3 手术名称
小肠部分切除术
4 分类
普通外科/小肠手术
5 ICD编码
45.6201
6 概述
小肠系指胃幽门至盲肠间的肠管，含十二指肠，空肠与回肠。空肠与回肠是小肠的主要部分，通称小肠。空肠与回肠是腹腔中面积最大，高度活动的器官。起始于Treitz韧带（十二指肠空肠曲）盘曲于中腹部与下腹部，部分为大网膜及结肠所覆盖。若患者无腹部手术史，手术时从左上腹取出的小肠多为空肠，从盆腔取出者多半为回肠。空肠与回肠间无明显的分界线，但在结构上有若干区别点（表1.6.2-0-1）。手术时，可借助这些区别点，辨认空、回肠。肠管有一定的伸缩性，故在活体与标本测量的长度不一致。一般测量的结果是空、回肠长6m。现在认为最适合的方法是从鼻放置细聚乙烯管让其自然到达回盲部，测量其长度。用此方法测得空、回肠的长度为2.6m。小肠上部的2/5为空肠，下部3/5为回肠。
小肠系膜甚宽，附着于第2腰椎左侧腹后壁，向右斜行至右骶髂关节之下。肠系膜内含有血管、神经、淋巴管、淋巴结及脂肪。肠系膜附着部能防止扭转，影响循环。手术时，根据系膜的走向能辨别游离肠段的近、远端。肠系膜根部至肠缘的距离在小肠起始部为最短，末端回肠部亦较短，而跨过脊柱的部分为最长，一般不超过20～25cm。
小肠的血供来自上肠系膜动脉，它是腹主动脉的第2个大分支。上肠系膜动脉自胰腺的钩状突部穿出，跨过十二指肠第3段，进入小肠系膜根部，然后分出右结肠动脉，回结肠动脉和10～20个小动脉分支（图1.6.2-0-1）。前2支动脉经腹膜后或系膜根部供应升结肠、盲肠及末端回肠。因此，当肠系膜上动脉损伤或梗死时，随损害部分的高低可引起空肠、回肠、在半结肠或部分空肠、回肠的缺血坏死。
小肠动脉分支位于小肠系膜内，形成吻合网（动脉弓），再由动脉弓分出直支到达肠壁内。小肠上部系膜动脉弓仅一个（初级弓），直支较长，周围脂肪较少，愈向远端小肠动脉弓愈多。由初级弓分出动脉支吻合为2级、3级弓，动脉直支较短（图1.6.2-0-2）。系膜内脂肪亦较多。在肠系膜缘，血管又再分支。肠管壁的血管与环形肌层平行走行，先后穿过浆膜，肌层和黏膜下层。主要的动脉分支与直支被破坏后，这些血管供应的肠管便易发生坏死。
小肠静脉的分布与动脉大致相同。最后汇合成为肠系膜上静脉。它与上动脉并行，在胰颈的后方与脾静脉汇合形成门静脉。肠系膜上静脉损伤或发生栓塞时，也可致小肠静脉充血、坏死和腹膜炎。
小肠肠壁分为浆膜、肌肉和黏膜3层。肌肉又分为外层纵肌和内层环肌。黏膜下层为较强的弹力纤维与结缔组识。不论用哪种方式缝合肠壁，缝线必需通过这一层。
小肠黏膜下层有聚合淋巴结与淋巴板（Peyer’s patches），尤以回肠部为多。小肠部的淋巴流入肠壁、邻近血管弓部与上肠系膜动脉主干部等3个部位的淋巴结，然后进入乳糜池。
小肠的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、胆液及胃液等可继续在小肠内起消化作用外，小肠黏膜腺体也能分泌含有多种酶的碱性肠液。其中主要的是多肽酶（肠肽酶）。它能将多肽变为可由肠黏膜吸收的氨基酸。食糜在小肠内分解为葡萄糖、氨基酸、脂肪酸后，即被小肠黏膜吸收。小肠黏膜上有很多绒毛。每一个绒毛被柱状上皮细胞多层覆盖，含有一个毛细血管襻和淋巴管（乳糜管），因而使吸收面积大为增加，构成近10万m2的吸收面积。葡萄糖、氨基酸及40%脂肪酸系由毛细血管吸收，经过门静脉到达肝内。其余60%脂肪酸则由乳糜管吸收，到达乳糜池及胸导管内。除食物外，胃液、胆液、胰液，肠液内的电解质，以及摄入的大量电解质也在小肠内被吸收进入血液循环。小肠被大量切除后，营养的吸收将受到影响。吸收最差的是脂肪，其次是蛋白质。碳水化合物是易被吸收的营养物质。根据临床实践，空肠与回肠保留100cm以上，并有回盲部，经过机体的代偿，仍能维持营养的消化，吸收。末段回肠对蛋白质、脂肪、碳水化合物有良好的吸收功能，并具有对某些微量物质（铜、维生素B12）与胆汁的特定吸收功能。因此，大量小肠切除后，虽然切除的长度相当，但营养不良在回肠被切除的病例较为明显。
小肠是产生免疫球蛋白的场所，特别是IgA。一般认为它由laminal propria的血浆细胞产生。
小肠也可以产生缩胆素（cholecys tokinin）、促胰酶素（pancreozymin）、肠高糖素（enteroglucagon）、肠血管活性肽（VIP vasoactive intestinal peptide）、胃抑制多肽（GIP gastric inhibitory polypetide）、生长抑素（somatostatin）等物质。这些物质直接影响消化系统其他器官如胆囊、胰腺等的功能。
肠黏膜尚具有屏障功能，能阻挡肠腔内细菌、毒素越过肠壁进入淋巴系统或门静脉内。
小肠由自主神经系统支配。交感神经纤维自第9、第10脊髓节分出，进入上肠系膜神经节。节后神经伴随肠系膜上动脉进入小肠。副交感神经节前纤维通过迷走神经与肠内神经丛的神经元相接。刺激副交感神经，则增加肠管之张力和运动及肠腺分泌。刺激交感神经，则肠管之张力松弛，运动受抑制，且血管收缩。肠内神经包括肠肌内Auerbach神经丛和黏膜下Meissner神经丛两部分。刺激肠肌丛部分使肠管平滑肌收缩，刺激黏膜下丛部分抑制平滑肌。
小肠的肌肉有节段性收缩和蠕动两种运动型式。前者是局部周径收缩。上段小肠每分钟约收缩9次，远段小肠每分钟收缩11次。这一动作使肠内容物得到搅拌，使之与更大范围的黏膜相接触。蠕动为小肠自上而下的收缩，每分钟1或2次，1次数厘米。在消化吸收过程，小肠有自上而下的环形收缩，起自胃或十二指肠，每分钟推移6～8cm，每次持续4～5min。小肠的运动受肌浆蛋白因子（myogentic factor）、神经原性因子（neurogenic factor）与内分泌因子（hormonal factors）的调控。
综上所述，小肠是人体吸收营养的主要器官，它具有极其强大的代偿功能。尽管如此，外科医师在处理小肠病变时，仍应考虑到这些功能的重要性，要尽量保留可保留的肠管。
7 适应症
小肠部分切除术是腹部手术中常用的一种手术。它用以治疗可切除的小肠病变如良、恶性肿瘤、肠损破，肠炎性病变，肠缺血性病变等。
8 麻醉和体位
根据患者情况可选用全身麻醉、硬脊膜外阻滞麻醉，必要时也可用局部浸润麻醉。
9 手术步骤
1.可采用腹部任何切口。较常用的是腹直肌切口。
2.将选定切除的肠段提起，辨明肠系膜供应血管的分布情况，按肠切除范围将肠系膜血管做扇形切开，其中的血管以血管钳钳夹后切断，以不吸收线结扎或缝合结扎。肠系膜根部的血管较粗，是主要的供应支，应双重结扎以免脱落发生大出血。切断肠系膜血管时，必须观察这些血管供应的范围，以免切除过多致保留肠管的切断端供血不足。切除有恶性病变的肠段时，必须将相应肠系膜的淋巴结随同肠系膜一并切除。有时，在切除非恶性病变的肠段时，为了便于手术或意欲保留相应的系膜，肠系膜血管可沿肠管予以切断结扎（图1.6.2-1，1.6.2-2）。
3.将肠系膜分离妥善后，以肠钳钳夹离肠切除线5cm左右的远、近端。钳夹一端后，将肠内容物挤向另一端，再用肠钳钳夹另一端，使切除的肠管内不含很多的内容物，避免切断肠管时肠液溢出污染手术野。以有齿血管钳按预定的肠切除线钳夹肠管，有齿钳可与肠纵轴垂直或成15°，抗肠系膜缘稍多切除一些，以保证血供。肠系膜缘的切除点可距保留血管的系膜缘约1cm，亦即肠管切断端的1cm内肠系膜缘无血管与系膜便于吻合时能在系膜缘确切地缝合浆膜面。在准备切断肠管的部位垫以纱布并将周围组织与其隔离以减少污染。沿有齿血管钳切断肠管，将切除的肠襻及系膜一并移离手术台。以碘伏或硫柳汞液涂搽保留肠襻的切断端黏膜起消毒作用。当切断端的肠壁或系膜缘有活跃性出血时，可以3-0不吸收线，结扎止血（图1.6.2-3）。
10 术中注意要点
小肠有较长的系膜，肠系膜血管源于肠系膜上血管，其分支呈扇形供应小肠襻。因此，在做肠部分切除术时，必须辨清准备切除段的血管分布情况，若将供应血管切断过多，则将切除较多的肠管。在供应血管有损伤、病变时，肠管的切除范围要够大，否则，将影响吻合口的愈合。小肠是消化，吸收营养的主要器官。虽然它有较大的代偿能力，但切除过多将会影响营养的消化、吸收。切除时，应根据病变的范围适当地予以规划，要尽量保留能保留的肠管，当切除量达小肠全长的50%或保存的肠管少于150cm时则更应加以注意。保留肠管少于100cm时，则应设法保留能保留的肠管，设法使肠管的长度达到100cm以上并有回盲部，否则，患者在术后将产生短肠综合征（short bowel syndrome）。
11 术后处理
小肠切除术后暂不能经胃肠道进食、且多数患者在术前即不能经胃肠道进食或有大量的胃肠液丢失如呕吐、胃肠减压等，术后应注意维持水、电解质与酸碱平衡。针对主要并发症，除给予头孢菌素、氨基糖苷类抗生素以及抗厌氧菌的药物如甲硝唑等外，还应放置鼻胃管做胃肠减压或胃造口、肠造口以减轻肠内压力，直至胃肠道恢复功能可正常排空胃肠道内容物。手术时，腹腔如有较重污染，应放置引流管，术后应保持其通畅，减少腹腔内感染的发生，并观察是否有吻合口瘘的发生。
术后发生吻合口出血，一般是由于肠黏膜下的血管出血，给予全身性药物，补充血容量后多能控制。如出血量大或有休克等情况应及时再次剖腹止血。
12 并发症
小肠部分切除吻合后的最常见并发症有出血，腹膜炎，肠吻合口瘘。