1 拼音
xiān tiān xìng jī xìng xié jǐng lín chuáng lù jìng (2010nián bǎn )
2 基本信息
《先天性肌性斜颈临床路径(2010年版)》由卫生部于2010年11月30日《卫生部办公厅关于印发小儿外科专业12个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2010〕189号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发小儿外科专业12个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2010〕189号
根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》的有关要求,我部继续推进临床路径管理试点工作,组织有关专家研究制定了先天性肠旋转不良、甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿、先天性胆管扩张症、急性化脓性阑尾炎、发育性髋脱位(2岁以上)、先天性马蹄内翻足、梅克尔憩室、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水、肾母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)、先天性肛门直肠畸形(中低位)、先天性肌性斜颈和隐睾(睾丸可触及)等小儿外科12个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792200、68792730
二○一○年十一月三十日
4 临床路径全文
先天性肌性斜颈临床路径(2010年版)
4.1 一、先天性肌性斜颈临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为先天性肌性斜颈(ICD–10:Q68.001)。
用对象:行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3:83.19)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
1.临床表现:头颈歪斜、生后2周左右颈部包块。
2.体格检查:头向患侧歪斜、下颌转向健侧、患侧胸锁乳突肌明显增粗挛缩或触及条索感。
3.辅助检查:双侧胸锁乳突肌超声检查,颈椎X线摄片。
4.其他专科检查:症状不典型时要排除眼源性和骨性疾病。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
用对象:行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3:83.19)。
4.1.4 (四)标准住院日为5–7天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:Q68.001先天性肌性斜颈疾病编码。
2.患儿大于1岁。
3.当患儿合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、血型、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、凝血功能;
(3)感染性疾病筛查;
(4)心电图;
(5)胸片。
2.根据患者情况可选择的检查项目:颈椎平片、颈部B超超声、CT。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药(推荐用药及剂量)。
2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。
4.1.8 (八)手术日为入院第3天。
1.麻醉方式:全身麻醉。
2.手术方式:胸锁乳突肌切断松解术。
3.手术内置物:无。
4.术中用药:预防性抗菌药物抗生素应用。
5.输血:无。
4.1.9 (九)术后住院恢复2–4天。
1.必须复查的检查项目:无。
2.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),选择广谱抗菌药物抗生素1次。
4.1.10 (十)出院标准。
1.术后体温平稳,切口无渗出、出血、感染等表现。
2.无术后并发症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.如术中出现血管或神经损伤、可能要输血,术后住院时间需要延长。
2.存在其他原因所致斜颈。
4.2 二、先天性肌性斜颈临床路径表单
适用对象:第一诊断为先天性肌性斜颈(ICD-10:Q68.001)
行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3:83.19)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:5–7天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第 3天 (手术日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史以及体格检查 □ 上级医生查房 □ 初步诊断和治疗方案 □ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病例书写 □ 完善术前检查 | □ 上级医生查房,术前评估 □ 决定手术方案 □ 完成上级医生查房录等 □ 向患儿家属交代围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、自费用品同意书等。 □ 麻醉医生看病人并签署麻醉同意书等。 □ 完成各项术前准备 | □ 手术 □ 向患儿家属交代手术过 程情况以及术后注意事 项 □ 完成手术记录 □ 上级医生查房 □ 患儿一般状态,手术切 口是否有渗血等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 血、尿、便常规 □ 凝血功能 □ 肝、肾功能 □ 感染性疾病筛查 □ 颈椎正侧位片 □ 心电图 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 手术医嘱,清洁皮肤等 □ 术晨补液 □ 术前预防性抗菌药物应用抗生素 □ 术前麻醉科用药 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 普食 □ 全麻下行胸锁乳突肌切 断松解术 □ 静脉抗菌药物抗生素 临时医嘱: □ 静脉补液 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教,介绍医护人员、 病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 执行术前检查 | □ 等待检查结果 □ 家属沟通 □ 做好术前准备 □ 提醒家属患儿术前禁食水 □ 做好家属术前的心理护理 | □ 监护患儿生命体征及呼 吸情况 □ 术后护理 □ 术后应用抗菌药物抗生素及 补液 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 住院第 4天 (术后第1天) | 住院第5天 (术后第2天) | 住院第6–7天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医生查房 □ 完成常规病程记录 □ 观察患儿术后一般情况 □ 切口情况 □ 必要时术后应用支具或石膏固定 | □ 上级医生查房 □ 完成常规病程记录 □ 依据情况进行选择性换药 | □ 上级医生查房,进行手术 以及伤口评估,确定有无手术并发症和伤口愈合不良的情况,明确是否出院 □ 完成住院志、病案首页、 出院小结等。 □ 向家属交代复诊时间 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 镇痛等对症治疗 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 镇痛等对症治疗 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 出院医嘱: □ 根据伤口愈合情况,预约 换药拆线的时间 □ 随诊 |
主要 护理 工作 | □ 监护患儿生命体征及呼吸 情况 □ 术后护理 □ 支具或者石膏护理 | □ 注意患儿一般情况 □ 术后护理 □ 支具或者石膏护理 | □ 指导家属办理出院手续 □ 出院宣教 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
5 临床路径下载
先天性肌性斜颈(儿外).doc