先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径（2019年版）

时间

住院第1～2天

（术前准备日）

住院第3天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□     询问病史，体格检查，完成病历书写

□     开检查、化验单

□     上级医师查房并确定

□     有手术指征，确定手术方案

□     疑难病例需要全科讨论

□     改善一般情况，完善术前准备

□     请相应科室会诊

□     向患儿家长交代围术期注意事项、签署相关医疗文书

□     手术

□     完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病

□     程记录

□     上级医师查房

□     开术后医嘱

□     向患儿家长交代病情及术后注意事项

□     确定有无麻醉、手术并发症

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     二级护理

□     禁食

临时医嘱：

□     血常规、血型、尿常规、便常规

□     肝肾功能，凝血功能，电解质

□     感染性疾病筛查

□     心电图、超声心动

□     X线胸片、骶尾部倒立正侧位片

□     腹部超声

□     胃肠减压（必要时）

长期医嘱：

□     一级护理

□     禁食、禁水

□     记24小时出入量

□     留置胃管、胃肠减压、记量

□     尿管接袋记尿量

□     抗菌药物

□     心电监护

□     禁用肛表

□     肛周护理

临时医嘱：

□     术后急查血常规、电解质

□     按体重和出入量补充液体和电解质

□     其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□   入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施和设备

□   入院护理评估

□   护理计划

□   术前指导

□   术前准备：备皮、肠道准备等

□   告知患儿家长术前流程及注意事项

□     术前手术物品准备

□     术前清洁肠道、保留胃管、尿管

□     术后密切观察患儿情况

□     术后心理、生活护理

□     疼痛护理

□     留置管道护理及指导

□     记录24小时出入量观察患儿生命体征和

□     腹部体征

□     禁用肛表

□     肛周护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

（术后第1日）

住院第5天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□     上级医师查房

□     注意观察生命体征

□     观察胃管、尿管及引流液性状

□     观察肠功能恢复情况

□     观察切口情况

□     评估辅助检查结果

□     完成病历书写

□     上级医师查房

□     注意胃管、尿管及引流液性状

□     观察肠功能恢复情况

□     观察切口情况

□     完成病历书写

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     一级护理

□     禁食、禁水

□     记24小时出入量

□     留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量

□     尿管接袋记尿量

□     抗菌药物

□     禁用肛表

□     肛周护理

□     心电监护

临时医嘱：

□     切口换药

□     按体重和出入量补充液体和电解质

长期医嘱：

□     一级护理

□     禁食、禁水（经会阴手术者酌情可少量饮水）

□     记24小时出入量

□     留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量

□     尿管接袋记尿量

□     抗菌药物

□     禁用肛表

□     肛周护理

□     心电监护

临时医嘱：

□     切口换药

□     按体重和出入量补充液体和电解质

主要

护理

工作

□     体位：协助改变体位、取俯卧位

□     密切观察患儿病情变化

□     观察胃肠功能恢复情况

□     留置管道护理及指导

□     生活、心理护理

□     记录24小时出入量

□     疼痛护理指导

□     营养支持护理

□     禁用肛表

□     肛周护理

□     体位：协助改变体位、取俯卧位

□     密切观察患儿病情变化

□     观察胃肠功能恢复情况

□     留置管道护理及指导

□     生活、心理护理

□     记录24小时出入量

□     疼痛护理指导

□   营养支持护理

□     肛周护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第6天

（术后第3日）

住院第7～9天

（术后第4～6日）

住院第10～12天

（术后第7～9天，经会阴手术出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□     上级医师查房

□     完成病历书写

□     注意病情变化、引流量

□     确定有无手术并发症和手术切口感染

□     注意观察体温、血压等

□     根据引流情况明确是否拔除引流管

□     上级医师查房

□     完成病历书写

□     注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染

□     注意观察体温、血压等

□     上级医师查房

□     完成病历书写

□     注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染

□     注意观察体温、血压等

□     通知患儿家长出院

□     交代经会阴手术的患儿出院后注意事项及术后随访事宜（术后2周扩肛），预约复诊日期（指导患儿家长进行扩肛操作）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     一/二级护理

□     少量饮水（经会阴手术者酌情可母乳喂养）

□     停引流记量

□     停尿管接袋记尿量

□     停胃肠减压、胃管记量

□     抗菌药物

□     禁用肛表

□     肛周护理

临时医嘱：

□     切口换药

□     复查血常规、电解质

□     拔除胃管、尿管（酌情）

长期医嘱：

□     二级护理

□     母乳喂养

□     抗菌药物（经会阴手术者

□     视情况停抗菌药物）

□     禁用肛表

□   肛周护理

长期医嘱：

□     二级护理

□     母乳喂养

□     抗菌药物（中位无肛视情况停抗菌药物）

□     禁用肛表

□     肛周护理

临时医嘱：

□     低位无肛可出院

□     定期复查，坚持扩肛

主要护理

工作

□     活动：协助改变体位、取俯卧位

□     密切观察患儿病情变化

□     心理支持、饮食指导、协助生活护理

□     按医嘱拔除胃管、尿管

□     营养支持护理

□   肛周护理

□     观察患儿情况

□     手术后生活护理

□     禁用肛表

□     肛周护理

□     观察患儿情况

□     手术后生活护理

□     肛周护理

□     指导并监督患儿术后活动

□     对低位患儿家长进行出院准备指导和出院宣教

□     帮助患儿家长办理出院手续

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

时间

住院第13～14天

（术后第10～11天）

住院第15～16天

（术后第12～13天，经骶手术出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□     上级医师查房

□     完成病历书写

□     注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染

□     注意观察体温、血压等

□     上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染

□     完成病历书写，完成出院小结

□     扩肛，并指导患儿家长进行扩肛操作

□     通知患儿家长出院

□     交代经骶手术的患儿出院后注意事项及术后随访事宜,预约复诊日期（如患儿于术后7～9天出院，须在术后2周时复诊，开始扩肛）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     二级护理

□     母乳喂养

□     肛周护理

出院医嘱：

□     定期复查，坚持扩肛

□     出院带药

主要

护理

工作

□     观察患儿情况

□     手术后生活护理

□     肛周护理

□     指导并监督患儿术后活动

□     对中位患儿家长进行出院准备指导和出院宣教

□     帮助患儿家长办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名