1 拼音
wěn hé xuè guǎn de lèi gǔ pí bàn yóu lí yí zhí xià hé gǔ zhòng jiàn shù
2 英文参考
reconstruction of mandibular defects by vascularized free rib-cutaneous flap
3 手术名称
吻合血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建术
4 别名
带血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建术；血管化的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建术；吻合血管的肋骨瓣游离移植下颌骨重建术
5 分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/下颌骨肿瘤手术/下颌骨切除立即植骨修复术
6 ICD编码
76.4106
7 概述
吻合血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。 吻合血管的骨移植中最先问世的是肋骨移植。Mckee（1971）首先应用吻合血管的肋骨移植作下颌骨再造获得成功。由于肋骨具有松质骨的优点，在形态上属于长而带弧形弯曲的扁骨，常被用于下颌骨缺损的再造。
在12对肋骨中，第3～10肋是一般肋骨，其余为特殊肋骨。由于第7～10肋骨体的宽度和长度优于其他肋骨，而又位置表浅，是肋骨移植的常用选材部位。肋骨下缘内侧面有一肋沟，此沟约达肋骨全长的后2/3，沟内容纳肋间神经及血管。肋骨体的后端有肋骨小头、肋骨颈及肋骨结节。肋骨体弯曲最大处是肋角。在第7、8、9肋间的肌肉为肋间外肌、肋间内肌、最内肌及肋下肌。在肋骨外面后端起止的有背阔肌、下后锯肌、肋提肌、髂肋肌及最长肌等。在肋骨外面前端起止的有前锯肌、腹直肌、腹外斜肌及腹内斜肌等。由于肋骨前端附着的肌肉少，当需用肌肉少的复合组织时，可采用肋骨前端。
吻合血管的肋骨皮瓣移植，取材分为两段：前段以切取第4、5肋骨为宜；后段以切取第7、8、9肋骨为好。此二段与肋骨的供血有着密切的关系。肋骨及其周围肌肉皮肤的血液供应有3个来源。
1.后侧肋间动脉 下位的9对肋间动脉行走于第3至第11肋间隙，分布于肋间肌。称为后侧肋间动脉。这些后侧肋间动脉都由胸主动脉的背侧壁起始，左侧的直入肋间隙，右侧的先横过椎体前方，再入右侧的肋间隙。每对动脉与伴行静脉、神经一起进入肋间隙（图10.4.3.6.6.6-1）。各后侧肋间动脉在脊柱两侧都分为前后两支，后支穿横突韧带与椎体之间，分出肌支和脊支，前者入脊旁肌，后者经椎间孔入椎管，供应脊髓和硬脊膜。肋间前支进入肋间内肌与最内肌之间，分为上、下2支。上支在肋骨角处进入上位肋骨沟；下支沿下位肋骨的上缘前进。两支前进中，均与胸廓内动脉的肋间支吻合。在后侧肋间动脉前支经过中，有多数分支分布于内、外肋间肌及胸廓壁部的皮肤。肋骨的主要滋养血管是后侧肋间动脉的前支。它的外径以左第7肋和右第8肋为例，平均为2.7mm，后侧肋间静脉平均口径为3.5mm。在肋间隙中，从上到下排列的结构为：静脉、动脉及神经。
2.胸廓内动脉 它起于锁骨下动脉经过锁骨内端的内侧，沿着胸腔前壁的内面下行，约距胸缘1～2cm。伴有2条同名静脉，但在第3肋软骨平面合为1条。在第3肋软骨以下，动、静脉的后面有胸横肌，因此在第4、5软肋骨处从壁层胸膜上比较容易分离该血管（图10.4.3.6.6.6-2）。胸廓内动脉有肋间支（亦称前侧肋间动脉）供应肋骨和该区皮肤血运，并与后侧肋间动脉相吻合。胸廓内动脉分出的前侧肋间支存在于上6个肋间隙，每根肋骨有2条血管，管径平均为0.7mm，但胸廓内动脉血管外径较粗，均为2～3mm。
3.骨膜和肋间肌的小动脉起源于肋间动脉的穿通支（肌支动脉），发出小支至肋骨及骨膜，并向上进而覆盖其上的肌肉和皮肤。
许多作者研究发现，肋骨的主要血液供应来自后侧肋间动脉，它供应肋骨骨髓；前侧肋间动脉是胸廓内动脉的分支，它主要供应肋骨骨膜。
8 适应症
吻合血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建术适用于：
1.下颌骨及口底恶性肿瘤联合根治术后，有骨及软组织（宽度＜6cm）缺损，需立即修复者。
2.下颌骨放射性骨髓炎和受区有慢性感染灶存在的病人，在手术切除病灶后，需立即行下颌骨重建者。
3.下颌骨临界瘤手术切除后，有骨及口内软组织缺损（宽度＜6cm）需立即修复者。
9 禁忌症
1.年老体弱的下颌骨及口底恶性肿瘤病人，难以承受此种手术者。
2.下颌骨及口底恶性肿瘤严重感染或放射性骨髓炎伤口流脓未得到控制者。
3.因全身疾病，或心、肺、肝、肾之一功能不全，不能耐受全麻手术者。
4.口内软组织缺损＞6cm，宜选用其他手术方法。
10 术前准备
1.作好全身检查，了解心、肺、肝、肾功能，了解肋骨是否有畸形，明确肿瘤是否有转移。
2.详细检查肿瘤侵犯的范围，预测肿瘤切除后骨及软组织的缺损量，为供区手术设计提供依据。
3.全口洁牙，清除肿瘤附近的污物；预先取模做好带翼导板；制备相应部位的牙弓夹板，或预备相应部位的齿间小环，为术后的颌间牵引或结扎固定做好准备。
4.备足量全血。
5.术前1～2d应用抗生素。
11 麻醉和体位
1.经鼻腔气管内插管全麻。采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和利于吸出气管、支气管内的分泌物和血液。
2.切取前端肋骨（皮）瓣时，取仰卧位，头后仰或偏向健侧，患侧背部稍加垫，受区和供区两组手术同时进行。
3.切取后段肋骨（皮）瓣时，病人向健侧卧位，供区向上，并与受区手术同侧。受区和供区两组手术可同时进行，亦可分开进行。
12 手术步骤
12.1 1.受区准备
按无瘤原则切除肿瘤或进行联合根治手术。解剖出患侧用以接受供区血管吻合的颌外动脉、面前静脉。在宿主骨残端外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创。
12.2 2.肋骨（皮）瓣切取
①肋骨后段切取法：一般常取同侧第8或第9肋骨，可在两肋骨后部距中线2～3cm处作横切口（图10.4.3.6.6.6-3），切开皮肤、皮下组织、背阔肌、斜方肌、后锯肌，将骶棘肌向内拉开（图10.4.3.6.6.6-4），切开提肋肌，抵达肋骨缘。切开肋间肌，分离肋间后膜，在肋间后膜与胸膜之间找到肋间神经血管束（图10.4.3.6.6.6-5）。分离血管时，最好从下一肋缘开始，以免将其损伤。沿血管神经束的走向向外侧游离，小心地将胸膜推开，避免损伤胸膜。为保护后侧肋间动脉前支及争取肋间血管近段的长度，可切断结扎后支，一般切断1～2支后支血管，不致影响脊髓的血液供应。为了不损伤肋骨的血液供应，应保留附着于切取肋骨之上的肋间肌。按所需肋骨长度，自远、近侧切断，于远端平面结扎前侧肋间血管。待受骨区条件准备就绪后，可靠近后侧肋间血管断离血管蒂。至此，肋骨后段已游离。王毓媚等在解剖出血管神经束约3cm后，平肋上缘0.1cm及肋下缘下0.5cm处，全层切开肌膜、肋间肌、胸膜，穿透胸膜腔切断肋骨的前后端，在后端约3cm处离断血管而整块取下复合组织瓣，放置胸腔闭式引流管，逐层关闭切口。这样明显地缩短切取组织瓣的时间，也防止多次分离扯拉而损伤血管蒂。②肋骨前段切取法：在胸骨外侧缘第4肋间隙上按需要长度作横切口（图10.4.3.6.6.6-6）。
为显露胸廓内血管，可在胸骨外缘的肋骨上作纵切口。皮肤及皮下组织切开后，切开软骨膜，将准备切取肋骨的肋软骨切除，显露胸廓内动、静脉及其分出的前侧肋间血管。将胸廓内血管从壁层胸膜上分离出来（图10.4.3.6.6.6-7）。在保护好血管与肋骨相连关系下，切断肋骨外侧端，钝性分离壁层胸膜，切断肋骨上、下肌肉，注意保留肋骨周围组织。此时带有血管蒂的包括有部分肌肉组织的肋骨前段完全游离。待受区准备就绪后，再切断胸廓内动、静脉之血管蒂。
如果受骨区同时有皮肤缺损，需吻合血管的肋骨皮瓣移植时，可在肋骨表面皮肤上画出所需切取的范围（图10.4.3.6.6.6-8）。注意皮瓣宽度应＜6cm（除非同时切取两条肋骨），长度与切取段相适应（图10.4.3.6.6.6-9）。为保护进入皮肤的肌皮血管，每切开皮肤肌肉时，将肌肉筋膜与皮下组织间断缝合固定，保证肋骨、肌肉和皮肤的整体性。待受区准备就绪后，再切断血管蒂。
12.3 3.关闭供区伤口
切取肋骨皮瓣之后，检查胸膜有无损伤，伤口内有无出血。首先缝合肌肉，放置橡皮引流条之后缝合皮下组织，对皮肤组织缺损小者，于伤口周围皮下潜行分离，直接拉拢缝合；对皮肤组织缺损大者，采用局部旋转皮下蒂皮瓣修复。
12.4 4.肋骨（皮）瓣移植
在离体条件下，根据下颌骨缺损修复形态的需要，在肋骨内侧骨板作一个或几个楔形切除，使肋骨便于弯曲达到所需外形。进而将游离端内侧造成骨创，同“吻合血管的髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术”图10。
将肋骨（皮）瓣移植到受区，首先用皮瓣修复口内的软组织缺损。接着，将已塑形的肋骨瓣游离端内侧与宿主骨残端外侧骨创贴附，钻孔，用不锈钢丝结扎固定。对于在肋骨后段切取的复合组织瓣，将后侧肋间血管前支的动、静脉与受区的颌外动脉、面前静脉吻合；对于在肋骨前段切取的复合组织瓣，将胸廓内动、静脉与受区的颌外动脉、面前静脉吻合，同“前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术”图4小血管吻合步骤。
12.5 5.缝合受区伤口
受区的口外伤口分颈阔肌、皮下组织及皮肤三层缝合。在缝合皮肤之前，要放置引流条，一般情况下，前后各置1根，以充分引流出渗出物。
吻合血管的复合肋骨瓣的最大优点，是在局部软组织床较差的条件下可以进行植骨，植入的骨块保持活力，使常规植骨的“潜行替代”愈合过程，转化为骨折创伤的愈合过程；同时还可以修复一部分软组织缺损的区域，以丰满外形。其缺点是切取复合组织瓣时，易穿通胸腔，增加肺部并发症，操作时间过长，植入的肋骨块细长。根据国内外有关文献的报道，所植入的游离肋骨瓣效果均不够理想，并发症的机会亦较多，故目前多数采用游离髂骨复合瓣移植以替代之。
13 术中注意要点
吻合血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建术的关键步骤为肋骨（皮）瓣的切取。熟练掌握肋骨区的应用解剖是至关重要的。以切取肋骨后段为例，切开肋间外、内肌后，在切开距椎体1.5～2cm的肋间后膜时，注意勿损伤肋间血管神经束；游离肋骨时，应从肋骨上缘向下钝分离，尽量减少对肋间血管的刺激；要使前后肋膜完整地保留在肋骨上，又不致损伤胸膜；操作要仔细轻巧，勿损伤胸膜，如有损伤，可在制动条件下缝合。在肋骨（皮）瓣的切取、塑形及移植的全过程中，要始终注意皮瓣及其下的组织与肋骨相连接，防止脱瓣。在选择受区用以吻合的血管质量，严密关闭口内伤口方面，与吻合血管的髂骨皮瓣游离移植重建下颌骨相同。
14 术后处理
吻合血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建术术后做如下处理：
1.术后当日要严格观察生命体征，注意保持呼吸道的通畅。特别是对于术中穿破胸膜给予缝合的病例，要警惕术后血气胸的发生。
2.注意观察伤口出血情况，保持伤口的引流通畅。一般情况下，供区引流24～48h即可，但受区的引流要在72h以上。少有因引流条的存放而引起伤口感染者。
3.术后注意投给扩张血管、防血栓形成的药物；严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管危象的发生。
4.从术后第2天起，行颌间牵引或颌间结扎。术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。
5.术后鼻饲7～10d，每天要定时冲洗口腔，保持口腔内环境的清洁。
6.术后给予广谱抗生素，以防伤口感染和肺部并发症的发生。
15 并发症
15.1 1.吻合血管危象
发生血管危象的常见原因有受区术前接受放疗后血管质量差；吻合血管的技术操作不熟练；供瓣的静脉回流差。如前所述，在吻合血管之前，一定要认真选择受区血管质量（含管径大小的适宜）。一般说来，一侧中、上颈部可有2～3对管径大小相似的动、静脉可以选择，特殊情况下，可以在远离受区的对侧去选择血管。熟练的吻合技术，无损伤的操作，再配合以术后的精心护理，是血管吻合成功的关键。一般认为，骨肌皮瓣出现血管危象后难以挽救，但是，由于本手术的受区和供区血管口径都相对较粗，血管危象只要早期发现，及时得当的处理，仍有抢救成功的希望。如果采用皮瓣面积较大，最好是在吻合1条动脉的同时，吻合2条静脉。
15.2 2.受区的感染
其发生率比吻合血管的髂骨瓣移植要高，受区术前放疗致局部软组织血运差；恶性肿瘤行联合根治术的手术创伤大、手术时间长；植骨区与口腔内交通；术后伤口渗出物多，未能得到彻底引流等，均可导致感染的发生。受区发生感染后，直接威胁到移植组织瓣的成活。处理这一并发症的关键是早期发现，在口外颌下或颏下区建立通畅的引流。对于植骨区与口腔内交通者，要设法关闭口内交通口。有的病例要进行局部刮治，必要时拆除骨缝合的不锈钢丝。可以通过口外的引流口用抗生素稀释液和1%双氧水交替冲洗。在局部治疗的同时，周身加用广谱抗生素。如此处理，绝大多数病例的移植皮瓣不会坏死，移植的骨瓣也不致取出。
15.3 3.术后肺炎
除手术创伤大、时间长、麻醉过程中易误吸之外，一是手术易于穿通胸腔，增加肺部并发症；二是切取肋骨（皮）瓣的伤口在胸部，术后病人因害怕胸痛而不敢咳嗽，也易增加肺部并发症。其防治方法与吻合血管的髂骨肌皮瓣移植大致相同。
预防术后肺炎发生的措施是：①麻醉插管后，气囊内充气或填塞咽腔要安全可靠；②术毕拔管之前，要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物；③术后给予雾化吸入，鼓励咳出黏痰；④术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎，则要加强广谱抗生素的用量，适当控制输液量，胸部用超短波物理治疗。
15.4 4.胸膜撕裂为其主要并发症
此种手术的发生率为9%～11%。术中发生胸膜撕裂时，在麻醉师的配合下给予处理。如胸膜破裂口小，请麻醉师吹肺、排除空气，在肺膨胀的情况下用1号丝线行荷包缝合，最好是从周围转一小块肌肉瓣覆盖固定于缝合口之上。如胸膜破裂口大，则要放置胸腔闭式引流管，一般情况下，术后48h即可拔除。
此手术创伤大、并发症多而严重，故目前多数已不采用。