1 拼音
qián tíng shén jīng qiē chú shù
2 英文参考
vestibular neurectomy
3 手术名称
前庭神经切除术
4 分类
耳鼻喉科/内耳及听神经、面神经手术/梅尼埃病的手术
5 ICD编码
04.0301
6 概述
Frazier（1904）首次经颅后窝切除第8对脑神经以消除眩晕；Dandy（1932）报道624例前庭神经切除断术治疗眩晕，切断前庭神经感受器的传入神经，可改善梅尼埃病的症状，消除眩晕，但并非针对病因，而属对症性手术治疗。
7 适应症
前庭神经切除术适用于：
1.凡有不能控制的眩晕而听力良好，经内淋巴囊手术失败的病人，可考虑行颅中窝或迷路后前庭神经切断。内淋巴囊手术最佳有效率为60%～70%，而前庭神经切除术有效率在90%以上。本手术不解决迷路积水，术后听力仍波动，最后导致减退或丧失，因此早期不宜行此术。
2.不完全的迷路切除术后持续伴有位置性眩晕，存在残留的迷路功能，冰水灌注仍可引出眼震，切断前庭神经可获良好效果。
3.非典型周围性眩晕，即病变位于迷路内、前庭神经或前庭神经节范围内缺血或微型听神经瘤，只行迷路内手术不足以控制症状，为阻断前庭末梢的异常冲动，则应行前庭神经切除术。
4.凡是患有不能控制的周围性眩晕，行乳突根治术后半规管瘘管引起眩晕，中耳或镫骨手术后持续性眩晕，脑外伤后或突发性耳聋引起的眩晕，经保守治疗无效者可行前庭神经切除术。
8 麻醉和体位
气管插管全麻，头转向对侧，术耳朝上，对侧耳枕于头圈上。
9 手术步骤
1.经迷路前庭神经切除术 适于保守治疗和内淋巴囊减压术无效者，耳聋严重，前庭功能障碍者。
（1）切口：耳后沟后1.5cm做弧形切口，切开皮肤，皮下组织，并剥离骨膜，放置牵开器。
（2）钻磨乳突：按乳突根治进路，开放鼓窦、乳突腔及上鼓室，使乳突腔轮廓化。
（3）开放迷路：为便于手术，可取出钻骨及锤骨头，用电钻磨开骨迷路，暴露外、前、后半规管腔（图9.3.1.3-1），开放前庭，暴露前庭内壁，前半规管壶腹为有用的标志，可追踪上前庭神经，前庭内壁后上方的筛状区为上前庭神经进入处，分布于上、外半规管壶腹及椭圆囊。
（4）打开内听道：以筛状区白点为标志，在显微镜下用钻石钻向前向内钻磨，将内听道上、后、前骨壁磨薄，钩除已磨成薄壳的内听道骨壁，暴露内听道脑膜，磨内听道底骨质时，小心磨开面神经迷路段骨质，在明视下保护面神经，追至内耳门，勿损伤脑膜，在脑膜上做小切口，可看到上前庭神经，向上暴露垂直嵴（Bill隔），垂直嵴的前方为面神经，须明确分清上前庭神经和面神经，小心分离其间粘连，再向下暴露横嵴和下前庭神经，此时脑脊液溢入术野，轻轻吸出，待其减少或停止漏出后再进行手术。
（5）切断前庭神经：面神经位于内听道横嵴前上方，应予保护，其下方为蜗神经；后方的上下分别为前庭神经上、下支。小脑前下动脉分支一般不向内耳道底伸入，此动脉损伤出血应用双极电刀凝固止血。用小钩将面神经与前庭神经分开，若在横嵴之下切断前庭下神经，剪除包括前庭神经节在内的一段前庭神经。重度耳鸣且听力丧失严重者行蜗神经切断，则可见面神经居内听道的上方。同时可检查脑桥小脑三角有否肿瘤（图9.3.1.3-2）。
（6）关闭术腔：神经切断后，用游离颞肌瓣或腹部脂肪覆盖内听道，防止发生脑脊液漏，用肌骨膜瓣或明胶海绵填充乳突腔，按层次缝合。
2.迷路后前庭神经切断术 保留3个半规管从迷路后暴露脑桥小脑三角，适于有实用听力而不能控制眩晕发作的病人，可进行前庭神经切断术，此进路优点是损作简单，损伤听神经及面神经的危险性小，缺点为视野小，不能切除前庭神经节有神经瘤浸润者。
手术步骤同经迷路前庭神经切断术，做耳后切口，完成常规乳突凿开术，保留外耳道后壁，认清并磨出面神经垂直段的轮廓，用钻石钻磨除乙状窦表面骨质及后颅窝骨板，暴露颅后窝脑板及乙状窦，可压迫乙状窦使其后移，后半规管位置恒定，在外半规管后方突出约2mm，用钻石钻头磨出其轮廓，但勿磨出蓝色，在后半规管和乙状窦之间切开脑膜进入颅后窝，放入颅后窝自动牵开器，压迫和牵引乙状窦，使脑桥小脑三角暴露更好，关键是能暴露乙状窦而无大量出血。切开脑膜前半小时静注20%甘露醇250～500ml，减少脑组织体积（图9.3.1.3-3）。
乙状窦向后牵引，切开脑膜后暴露脑桥小脑三角（图9.3.1.3-4），可看到三叉神经、面神经、听神经、舌咽和迷走神经，前庭神经和听神经像一根神经，在显微镜下二者之间裂缝可以看清，切断前庭神经之前先将其分离开，在脑桥小脑三角区面神经依附在蜗神经的后面，与在内听道的位置相反，从内听道到脑干面神经从上面转到下面，蜗神经从后面转到靠近脑干时的前下方（图9.3.1.3-4）。
可用神经刺激器确认面神经，刺激前庭神经远端可引起轻度面肌运动，因冲动可通过前庭、面神经吻合支传到面肌，刺激蜗神经不产生面肌运动。前庭神经与蜗神经颜色不同，前者更灰暗，有作者用脑干电反应测听（ABR）来监测蜗神经。明确面神经、蜗神经和前庭神经解剖关系后，用尖刀、显微手术剪，或氦氖激光束切断前庭神经（图9.3.1.3-5），应防止损伤供应脑干的前下小脑动脉，严密止血后缝合脑膜，乳突腔填以脂肪，防止脑脊液漏，缝合皮肤，包扎。
3.乙状窦后前庭神经切除术 适于乳突气化不良、乙状窦前移不宜采用迷路后径路者，其优点同迷路后进路，操作简单，损伤听功能及面神经的危险性小，缺点为不能切除前庭神经节，有形成神经瘤之虞。
距耳后沟2cm做弧形切口深达骨膜，弧的顶切线为乳突后缘垂直线，切口上端不超过颞线，下端不低于乳突尖，弧弦线不超过3cm，分离骨衣（图9.3.1.3-6）。
将枕骨鳞部骨质切除约2cm×3cm，为避免损伤茎乳孔，最好用电钻磨除颅骨，切除颅骨之前，剥离子伸到颅骨与静脉窦之间，将两者分开，轻轻向下推压，静脉窦如有损伤，可用明胶海绵压迫。骨窗上缘达横窦，前缘近乙状窦。
硬脑膜做“凵”形切口，切开时须避免损伤横窦。为便于缝合硬脑膜，硬脑膜切口的边缘与骨窗缘应保留一定距离，切开硬脑膜前快速静滴20%甘露醇250ml，探查时用脑棉保护小脑，脑压板轻轻压迫小脑即可探查到脑桥小脑三角，后续手术步骤同迷路后进路。在切断位于上部前庭神经之前，用显微手术刀分离面神经和前庭神经吻合支（图9.3.1.3-7），然后切断前庭神经上、下支，按层缝合脑膜及皮肤。
4.经颅中窝前庭神经切断术
（1）切口：切口始于自然发际，耳轮基底前0.5～1cm，从颧弓平面向上伸展7～8cm，置自动牵开器，除颞浅动脉结扎外，其他小血管电凝止血（图9.3.1.3-8）。
切口深达颞肌筋膜平面时，用剥离器沿颞线分离，做2cm×5cm带蒂颞肌筋膜瓣，瓣基在颞下窝即颧弓深面，从骨面将颞肌筋膜瓣连同骨膜翻起。肌瓣两旁肌肉放入自动牵开器扩开，术野的下部须暴露颧弓根（图9.3.1.3-9）。
（2）翻起骨板：用电钻或气钻在颞骨鳞部开3cm×3cm方形骨窗，其下缘尽量靠近颧弓根及其延长线。骨窗边缘磨透后将骨瓣撬起，保存在生理盐水中备用，待手术结束时放回原位（图9.3.1.3-10）。
（3）掀起脑膜：在颅骨切缘用剥离子分开中颅窝脑膜，去除过高的骨缘，置入自动牵开器，用双极电凝彻底止血。在颅中窝底部要认清3个标志：①棘孔--是脑膜中动脉进颅口，是掀起脑膜最前界标志；②岩大浅神经自膝状神经节分出，在面神经裂孔处穿出，行经在脑膜和颅中窝底部之间，位于脑膜中动脉的后下方；③弓状隆起，掀起脑膜后可见到弓状隆起有时不明显，岩大浅神经与岩嵴平行较易辨认，从膝神经节向前，可跟踪到面神经裂孔（图9.3.1.3-11）。脑膜从后向前掀起，在后端要认清岩嵴，岩嵴沟内有岩上窦，应避免伤及。Pulec报道，约有15%病例面神经的膝神经节无骨板覆盖，在显微镜下从后向前分离可避免掀起岩大浅神经。
（4）磨开内听道：用钻石钻磨除岩大浅神经到膝状神经节表面骨质，直至暴露膝状神经节，沿膝状神经节暴露面神经迷路段，面神经迷路段的行径几乎平行于前半规管，内听道位于岩大浅神经、面神经裂孔与后面的弓状隆起之间，磨除此区骨质可打开内耳道。为定位准确，可轻轻磨弓状隆起，一直到显露前半规管蓝线，但不能开放半规管。Fisch等测量内听道与前半规管成45°～60°角，用小号钻石钻头磨除其上面的骨质，通常为5～10mm厚，将内耳道上壁磨成1cm×1cm大骨窗。内听道上壁骨质厚度变异很大，约5～10mm之间，骨质去除后可见内听道脑膜因面神经紧贴脑膜，最好在整个内听道上壁留一层薄骨片，等到其他骨质去除后再打开（图9.3.1.3-12）。
（5）开放内听道：小钩去除内听道上壁的残余薄骨片，掀开器向前后方向扩大内听道骨窗，用小刀切开内听道全长硬脑膜，便可见大量脑脊液流出，流速减慢后，掀起硬脑膜，可看到听神经与面神经，再向外暴露内听道外侧端即可见到垂直嵴（Bill隔），此为面神经和前庭上神经的骨性分隔，前上的面神经与后面前庭神经之间有吻合支相连，内听道底横嵴将前庭神经分为上下两支，内方粗大而富有血管的是前庭神经节，蜗神经盖于此二神经之下，在面神经与前庭神经之间有前下小脑动脉（图9.3.1.3-13～9.3.1.3-15）。
（6）前庭神经切断术：在16～25倍手术显微镜下，鉴别面神经的位置是在内听道的最上方。用小钩和特制小刀分离出前庭神经，特别要分开并切断前庭、面神经之间吻合支，小钩勾起前庭上神经，另手用小刀或小剪切断之，同样方法切断前庭神经下支，小镊子提起前庭神经两个近侧断端（图9.3.1.3-16），可看到前下方蜗神经并分离之，将包括有粗大前庭神经节在内的一段前庭神经干予以切断，若耳聋、耳鸣严重，蜗神经也可切除一段（图9.3.1.3-17），避免以后发生神经纤维瘤。
（7）关闭伤口：用游离或带蒂颞肌瓣填塞内听道缺损，回复颞叶，放回颞骨鳞部骨板，缝合颞肌、皮下组织和皮肤，皮下置引流管，接一捏扁的橡皮冲洗球负压吸引，无菌包扎。
10 术后处理
病人于术后24h内应在监护室内观察，重点监护：①定期测生命指标，维持循环呼吸功能正常；②术后眩晕明显，有向健侧之眼震，注意观察眼震强度及持续时间；③注意呕吐及防止吸入性肺炎；④因水肿或出血引起颅压升高，注意观察瞳孔。出现头痛及复视，应迅速查明原因并适当处理；⑤术后24h拔除引流条，7d拆线；⑥防止静脉血栓形形形成，术后24～48h即可做四肢主动及被动活动，术后3～4d起床；⑦保持伤口清洁，青霉素320万U，静滴2/d，以后酌情减量以防止感染；⑧防止褥疮；⑨做前庭功能康复训练，提高前庭系统的稳定性。
11 述评
1.伤口感染 在严密消毒和术后大量抗生素应用的情况下，感染机会已明显减少，但有皮下血肿应立即采取预防措施，如止血、加压包扎。
2.脑脊液漏和脑膜炎 由于蛛网膜下隙和乳突气房相通，可形成脑脊液漏，主要发生于手术经迷路进路时，手术结束前用肌肉或脂肪移植仔细填塞开放的乳突气房，封闭瘘口。虽然封闭严密亦可发生脑脊液漏，可采用半卧位、脱水、利尿及促进伤口愈合等方法，使其自然停止。若脑脊液漏严重，可采用腰穿放脑脊液或再次手术封闭瘘口。
发生脑膜炎的机会很少，一旦术后发生不明原因的高热，应做腰穿查明原因，若为细菌性脑膜炎，应针对致病菌用敏感抗生素静滴治疗。
3.颅内血肿 经颅中窝手术，可能会出现硬膜外血肿，将硬脑膜缝合固定于骨瓣边缘并放置硬脑膜外引流管，可避免硬脑膜外血肿发生。若病人术后意识改变，或同时伴对侧肢体运动障碍，同侧瞳孔扩大时，应想到硬脑膜外血肿脑疝的可能性，若经脑CT确诊，应立即手术取出血肿，进行彻底止血。
4.脑水肿 脑水肿可发生在术后48h之内，因手术可导致脑水肿，脑水肿又阻碍静脉回流。意识障碍和自主神经功能紊乱是发生脑水肿的征象，脑CT可发现脑室变窄，认真进行复苏，应静脉给予大剂量甲泼尼龙或地塞米松治疗。
5.听神经及面神经损伤 听神经损伤较难恢复；面神经损伤常为暂时性的，可用激素治疗，若为面神经折断可行面神经吻合、移植等手术。