1 拼音
niè gǔ è xìng zhǒng liú qiē chú shù
2 英文参考
resection of malignant tumors of the temporal bone
3 手术名称
颞骨恶性肿瘤切除术
4 分类
神经外科/颅内肿瘤手术/颅底肿瘤手术/颞骨肿瘤切除术
5 ICD编码
01.6 02
6 概述
耳部和颞骨原发恶性肿瘤少见，约占耳科病人的1/20000。按临床表现和治疗方法，可分为两组：①局限于耳郭或仅累及外耳道的肿瘤；②侵犯中耳和乳突的肿瘤。前者一般由耳鼻喉科做颞骨部分切除。该组肿瘤中以鳞癌最常见，占60%，肉瘤（主要是儿童期的横纹肌肉瘤）占12%，腺癌占11%，其他还有基底细胞癌、恶性副神经节瘤和黑色素瘤等。
中耳和乳突恶性肿瘤的治疗相当棘手，预后不佳。但因为除手术切除外，并无其他更有效的方法，放疗效果不肯定，况且要使生长在致密的颞骨内的肿瘤获得足够剂量的照射而不引起并发症，又十分困难，所以，对此类病人仍应争取手术治疗。据报道，中耳和乳突恶性肿瘤病人经根治性颞骨整块切除后的5年存活率可达到27%。
自20世纪50年代以来，许多作者在Campbell（1951），Parsons和Lewis（1954）的工作基础上，对根治性颞骨切除的技术不断改进，使之成为颞骨恶性肿瘤的主要治疗方法。目前一般采用的颞骨切除并未包括岩尖在内，所以实际上是一种次全切除。Hilding和Selker则将岩尖也一并切除。Graham等甚至将颈内动脉亦包括在切除范围之内。
7 适应症
颞骨恶性肿瘤切除术适用于：
1.有可能切除的中耳和乳突恶性肿瘤均应争取施行根治性颞骨整块切除。
2.有局部淋巴结转移者，加做颈部根治性切除。
8 禁忌症
1.肿瘤范围广泛，或向内侧延伸侵犯颅底中线结构。
2.已有远处转移。
3.肿瘤合并严重局部感染。
9 术前准备
1.仔细分析病人的临床和影像学（CT、MRI、DSA等）资料，了解肿瘤的确切范围及与邻近结构的关系，注意脑底动脉环和对侧乙状窦的通畅情况。
2.鳞癌、腺癌病人常伴有局部慢性感染，术前应加强处理，做细菌培养和药敏试验，并在术前和术中预防性应用敏感抗生素。
3.腰椎穿刺置管，以便术中引流脑脊液。
4.大腿或腹壁备皮，以便必要时取皮肤植皮。
5.关于术前放疗，意见不一。有人认为可以防止术中瘤细胞种植；另外有人则认为可能引起某些并发症。一般不用。
10 麻醉和体位
1.全身麻醉 估计失血较多者，应及时补充血容量，必要时可用低压麻醉。
2.体位 仰卧，患侧肩部垫高，头向健侧旋转45°。
11 手术步骤
11.1 1.根治性颞骨整块切除
（1）切口：呈“C”形，从颞区开始，围绕耳郭向后下方，再沿颈部皮纹向前下。切开皮肤后，在皮下向前分离。若肿瘤居外耳道深部或中耳，耳郭可保留，但应尽量靠外横断外耳道，将耳郭和皮瓣一起翻向前方，分别缝合外耳道的内、外侧断端（图4.3.3.11.2-1）。如果肿瘤已累及外耳道浅部，则应将耳郭与肿瘤一并切除，皮肤切口需做相应修正。在皮下继续分离，显露腮腺、颞颌关节、乳突和胸锁乳突肌。
取淋巴结送冰冻切片检查，如证实局部转移，加做颈部根治性切除。
（2）颞部骨瓣：分离颞骨，牵向前方，显露颞骨鳞部。在颧弓根上方的颞骨钻一孔，并经此做一低位颞部游离骨瓣，高度不超过3cm。经腰穿置管放出适量脑脊液，并静滴甘露醇溶液后，分离抬起颅中窝底硬脑膜，电凝切断脑膜中动脉，显露岩骨。如果硬脑膜已受肿瘤侵犯，应切除，缺损处用筋膜修补。若发现棘孔内侧的硬膜也已受累，则肿瘤不可能完整切除，宜中止手术。
（3）腮腺咬肌区分离：在乳突附着处切断胸锁乳突肌和二腹肌。确认第9～12颅神经、颈动脉和颈内静脉。用高速钻磨除乙状窦表面的骨质直至颈静脉孔。
找到面神经，向远端解剖直至腮腺内。切除腮腺浅、深叶，保留面神经分支。在主干近侧切断面神经。
（4）下颌骨髁状突切除和岩骨段颈内动脉显露：自颧弓剥离咬肌，锯断颧弓根。切开颞颌关节囊，显露下颌骨的髁突颈，用微型钻横断之，注意勿损伤其深面的颌内动脉（图4.3.3.11.2-2）。髁突切除后，磨除关节窝，显露耳咽管及其内侧的颈动脉管（图4.3.3.11.2-3）。磨开耳咽管和颈动脉管，游离岩骨段颈内动脉的垂直部分，注意勿伤及该动脉。在颈内动、静脉外侧，沿关节窝继续向茎突方向磨除颞骨。剥离茎突上的肌肉，咬除茎突。
（5）岩骨前面切开：回到颅中窝底，确认岩骨前表面的弓状隆起。切断岩浅大神经，磨开颈动脉管水平段后部，完全游离颈内动脉。磨除内听道顶，分离切开内听道硬脑膜，切断第7、8颅神经。在弓状隆起内侧与内听道外侧间磨（凿）断岩骨，直至经过内耳。
（6）完全游离切除颞骨：在颅底下面，茎突的稍内侧与颈静脉球的外侧之间，用适当宽窄的骨凿（或微型钻），向上并稍向内，凿（磨）开岩骨，与上述经岩骨前面的骨切开汇合。用骨凿向内听道附近的颞骨中心方向轻轻撬起，使需要切除的颞骨（连同其中的肿瘤）完全游离，小心取出。（图4.3.3.11.2-4）表示颞骨切除后的情况。
（7）重建和缝合：分别用骨蜡和筋膜封闭耳咽管和内听道。颅中、后窝硬脑膜如有破损，应严密缝合，用颞肌或胸锁乳突肌翻转填塞颞骨切除后遗留的空腔。尽量靠远侧切断舌下神经，用10-0线做舌下神经-面神经端端吻合。缝合皮下组织和皮肤。
耳郭与肿瘤一起切除者，可用胸大肌皮瓣修复缺损；或在缺损区后方做一减张切开，缺损区皮肤缝合，减张切开区取层厚皮片修复。
11.2 2.颈部根治性切除
分离颈动脉和颈内静脉，直至颅底，结扎颈外动脉。分离切除腮腺咬肌区的软组织和淋巴结。切除颧弓和下颌骨支后缘，进入颞下窝和咽旁间隙，切除其中的软组织，直至上颌骨后外壁、翼突外板、蝶骨大翼和颈椎体。
12 术中注意要点
根治性颞骨切除比较困难，手术并发症接近30%，且有3%～5%的死亡率。如果术前或术中证实肿瘤已侵犯耳咽管、海绵窦或棘孔内侧的硬脑膜，应放弃手术。
颈内动脉损伤出血是最严重的并发症，应尽力避免。一旦发生，即应显露控制颈部和岩骨段颈内动脉，缝合裂口，或做端端吻合，或取静脉移植。修复颈内动脉需要相当时间，而长时间夹闭控制该动脉可能导致脑缺血。因此，术前要了解脑底动脉环的情况，夹闭过程中避免低血压非常重要。颈内动脉无法直接修复者，可做颈外-颈内动脉吻合或颅外-颅内动脉吻合。
颈静脉球附近是静脉性出血的主要来源，虽较汹涌，但填塞压迫不难控制。如乙状窦撕裂，可缝合或修补；不可修复而对侧乙状窦通畅者，可结扎；对侧乙状窦发育不良者，则需用静脉移植重建。
脑脊液漏是颞骨根治性切除后最常见的并发症，表现为切口漏或经耳咽管所致的鼻漏。严密缝合修复硬脑膜，密封耳咽管和内听道，用颞肌或胸锁乳突肌填塞颞骨切除后留下的空腔，术后数天内经腰椎穿刺置管引流脑脊液，对防止脑脊液漏都是至关重要的。
鳞癌或腺癌病人常伴慢性感染，形成术后感染的主要来源。这种感染既可在局部，也可引起脑膜炎甚或脑脓肿。最常见的菌种是假单胞菌。术前注意局部处理，预防性应用敏感抗生素可降低感染发生率。
颞骨根治性切除中，面神经必须切断，可采用舌下神经-面神经吻合重建其功能。颞骨切除后患侧听力丧失是必然的。早期出现的前庭功能障碍（眩晕、恶心）可用药控制，6～8周后将完全缓解。舌下神经切断和迷走神经损伤可能引起下咽困难和肺部并发症等。持久的迷走神经损伤可试行声带聚四氟乙烯（Teflon）注入扩大术。
13 术后处理
1.头高位，有脑脊液漏可能者取半坐位，并腰穿置管引流脑脊液。
2.加强抗感染，尤其是术前伴有慢性感染者。如皮瓣或移植皮肤坏死，应尽早切除，重新修复。
3.虽已做舌下神经-面神经吻合，术后早期也会出现面瘫，应注意保护患侧眼球。
4.放疗对颞骨恶性肿瘤的效果不肯定，但仍可作为颞骨切除后的辅助治疗。
14 并发症
1.颈内动脉损伤 是最严重的并发症，可能发生于磨开颈动脉管时。
2.听力丧失和面瘫 是根治性颞骨切除的必然后果，虽做舌下-面神经吻合，术后相当时间内仍有面瘫。
3.脑脊液漏 因中、后颅窝硬膜破损修补不严或耳咽管、内听道堵塞不善所致。
4.张口和咀嚼障碍 系下颌骨髁状突切除的结果。
5.感染 包括局部感染和颅内感染，多见于术前即有局部感染者。