1 拼音
lèi ruǎn gǔ yí zhí hóu qì guǎn chéng xíng shù
2 英文参考
laryngotracheoplasty with costal cartilage transplantation
3 手术名称
肋软骨移植喉气管成形术
4 分类
耳鼻喉科/喉手术/瘢痕性喉狭窄手术/喉气管成形术
5 ICD编码
31.7913
6 适应症
肋软骨移植喉气管成形术适用于严重喉气管狭窄。
7 术前准备
1.详细了解病情，进行全面查体，包括心、肺、肝、肾功能等检查。
2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查，了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。
3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。
4.气管切开术 一般慢性喉狭窄多已行气管切开术，若未做者，可先做低位气管切开，然后再进行成形术。如气管切开位置高，宜先把切开口移到第4～5气管环。
5.气管内分泌物培养及细菌药物敏感试验。
6.颈部、胸部备皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。
7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。
8.做好解释工作，使病人了解瘢痕狭窄治疗是困难的，可能发生并发症、发声质量不好、术后误咽，及可能须再次手术等。
8 麻醉和体位
已有气管切开者，自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉；未做气管切开者，先局麻，做低位气管切开后，插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气，用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。
仰卧位，肩下垫小圆枕，使头向后仰伸。
9 手术步骤
1.取肋软骨
按常规于第6或第7肋软骨区切取3～4cm带软骨膜的肋软骨一段，修成梭形备用（图9.6.5.2.16-1）。
2.喉气管切口
分直切口与U形切口：
（1）直切口：于颈前正中，上起舌骨下缘，下达胸骨上切迹上1～2cm，垂直切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，将皮肤向两侧分离。
（2）U形切口：距胸骨上切迹上2cm做U形切口，两侧到胸锁乳突肌内缘，甲状软骨平面，切开皮肤、皮下组织达颈阔肌，自颈阔肌向上分离达舌骨，用无菌棉垫覆盖颈阔肌，外面缝合几针，然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上（图9.6.5.2.16-2）。
3.分离颈前带状肌，显露喉气管前壁。
4.在有槽探针指引下，切开甲状软骨、环状软骨和气管环，用自动牵开器牵开甲状软骨和气管环，黏膜下切除瘢痕组织。
5.移植肋软骨 喉气管腔内放置按测量好距离修剪的硅胶T形管，如狭窄范围不大，也可以不放支撑器。然后将备好的肋软骨，以肋软骨膜朝喉气管腔，嵌在喉气管切口之间，用3-0肠线将肋软骨与甲状软骨板、环状软骨和气管软骨做褥式缝合，缝合线要贯穿肋软骨与喉气管软骨，待肋软骨位置放好后，再同时结扎缝线（图9.6.5.2.16-3）。
6.缝合切口 用肠线缝合颈前带状肌，生理盐水冲洗伤口，放橡皮引流条。细丝线分层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎。
7.术后1～3个月取出支撑器。
10 术中注意要点
缝合肋软骨时必须穿透肋软骨和喉气管软骨，否则固定不牢，易发生移位，失去支架作用。
11 术后处理
1.特护 观察呼吸、脉搏、血压至麻醉清醒。
2.硅橡胶T形管护理
（1）堵塞T形管支管：病人麻醉清醒后，用软木塞或硅橡胶塞将T形管支管堵塞，让病人自口鼻呼吸。如不堵支管易结痂造成呼吸困难。
（2）经常吸痰：术后痰液很多，床旁应准备一套气管切开用品，随时吸痰。抽吸下呼吸道分泌物时，必须将T形管的支管向上倾斜，然后插入吸痰管，才能顺利进入下呼吸道。
（3）每3～4h T形管内滴入抗生素加稀化痰液的药液，到切口痊愈。
3.全身应用抗生素。
4.换药 第2天去引流条，每天换药，注意切口有无感染，一旦有感染应及时处理，否则将导致手术失败。
12 述评
1.呼吸困难 喉气管成形术用支撑器者术后可能出现呼吸困难。其原因有：
（1）支撑器为硅橡胶T形管，则有可能因支管未阻塞，造成管腔内结痂阻塞。
（2）置于声门下的硅橡胶T形管距声门太近（一般要求距声门2cm左右），引起声门下水肿，长肉芽，造成呼吸困难。预防方法是：如声门下的瘢痕狭窄距声门不到2cm，放置硅胶T形管时，应把主管伸出到假声带平面以上。如已经放在声门下并已发生水肿及呼吸困难者，而预计支撑管能于短期内取出者，则取比支管略小的气管切开套管一副，自T形管支管内插入气管内，以解除呼吸困难。如短期内不能取出T形管者，则必须更换T形管，否则将使声门下形成新的瘢痕狭窄。
（3）在少数情况下由于T形管质量不好，或戴管时间太长，支管断裂，主管脱落掉入气管，引起呼吸道阻塞发生呼吸困难，可经支气管镜取出。
2.切口出血 术后吸痰时反复有鲜血吸出，说明喉气管内切口有出血现象。常见出血部位为手术时为松解声门后部瘢痕狭窄，切口黏膜或肌肉止血不善而继发出血。应打开切口找到出血点止血。
3.误咽 硅橡胶T形管主管上端太长，超出杓状软骨平面或病人不适应硅橡胶T形管，术后饮食时可发生误咽，如不及时处理可发生吸入性肺炎。因此，应反复测量好气管切开口与杓状隆突之间的距离，然后修剪T形管的长度，以避免术后误咽。如已发生误咽，用圈套器经直达喉镜将过长的T形管主管剪去一段。如属病人不适应所致，则先采用饮食训练法，即令病人先吃干食，适应后再饮水。或取小塑料管用丝线扎在剪下的橡皮手套的小指套内做成气囊，饮食时，把气囊自T形管支管内插入，放到T形管主管上端并充气，可将T形管上口阻塞，食物就不会落入气管内，饮食完后，将气囊取出（图9.6.5.2.16-4）。
4.皮下气肿 喉气管裂开切口缝合不严，呼吸道不畅或术后呛咳严重可发生皮下气肿。若发生皮下气肿，宜将颈部皮肤缝线拆去并使呼吸道畅通及给镇咳药。
5.喉气管腔内肉芽增生 喉气管形成术缝合口处有时可生长肉芽。支撑器顶端不光滑，也可磨损而生长肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，并形成新的瘢痕狭窄。一般于拔除支撑器后均应行直达喉镜、支气管镜或纤维支气管镜检查，如发现有肉芽可用咬钳咬除。
6.喉气管再狭窄 严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的，如吻合口狭窄，移植物感染坏死，被吸收、排斥，或移位；手术形成的呼吸道不够大；硅橡胶T形管管口不光滑，损伤呼吸道黏膜，形成新的瘢痕狭窄等均可再狭窄使手术失败。
7.损伤喉返神经 喉气管旁组织分离过深，特别是甲状气管吻合术、气管端端吻合术时更容易损伤。如为新鲜损伤可以行神经修补。
8.肺部感染 麻醉插管气囊漏气、插管周围没有填纱条、血液流入下呼吸道，术后又没有充分吸痰，可导致肺部感染。术中应注意防止血液向下流，术后及时吸痰，气管内滴药及全身应用抗生素。