1 拼音
jīng zhuī gōng gēn rù lù xiōng zhuī jiān pán tū chū qiē chú shù
2 英文参考
transpedicular approach for resection of thoracic intervertebral disc protrusion
3 手术名称
经椎弓根入路胸椎间盘突出切除术
4 分类
神经外科/椎间盘突出手术
5 ICD编码
80.5104
6 关于椎间盘突出
椎间盘突出是临床常见疾病。解剖上，除颈1～2和骶椎之间无椎间盘外，其他脊椎椎体之间均有椎间盘。它由髓核、纤维环和上下软骨板三种结构所组成，为人体脊柱运动和对抗纵轴压力的重要组成部分。20岁以后，椎间盘的含水开始减少，弹性亦逐渐减小，一旦外力突然作用于脊柱，它不能将压力均匀分散，在负荷大的部位纤维环部分或全部破裂，如后纵韧带完整，髓核即向椎管内膨出，称为椎间盘突出；有时后纵韧带亦被撕裂，髓核即移行到硬脊膜外腔，即为髓核脱出（prolapse）（图4.16.3-0-1，4.16.3-0-2）。
椎间盘突出可以发生在任何一个椎间盘，但无论在颈椎、胸椎和腰椎都是以其下部脊椎的椎间盘突出为多见。各部脊椎椎间盘突出的发生率以腰椎间盘突出为最多，约占椎间盘突出的85%，其次为颈椎间盘突出，约占15%，胸椎间盘虽有12个，但发生椎间盘突出的却很少，Patterson等（1978）统计仅占0.15～8%。椎间盘突出的分型大多分为：①外侧型；②旁中央型或腹外侧型；③中央型（图4.16.3-0-3A、B、C）。
近年来，由于神经影像学的发展，又发现了腰椎间盘的远外侧型突出（far lateral protrusion），即突出的部位在关节面的前外侧，手术时易被忽略，也是腰椎间盘突出病人术后症状无改善的原因之一。
腰椎间盘突出在诊断上需注意与侧隐窝狭窄综合征相鉴别。除脊柱X线平片外，CT横断层面、CT-脊髓造影和MRI检查均有助于本病的诊断和鉴别诊断。临床表现中，中央型突出者，在颈椎和胸椎分别表现为四肢瘫和截瘫，以及受累平面下感觉和括约肌功能障碍；在腰椎表现为两小腿和脚麻木、无力，大小便失禁。旁中央型突出者，在颈椎和胸椎表现为脊髓半侧损害综合征；在腰椎表现为一侧下肢麻木、无力的多神经根和马尾神经受累症状。外侧型突出者，在颈椎表现为肩臂放射痛，在胸椎表现为肋间神经痛，在腰椎表现为坐骨神经痛。
本病的外科治疗始于20世纪40年代，我国于50年代初开展手术治疗，最初方法大多是经同侧病变椎间隙的椎板开窗，或切除半侧椎板和黄韧带，再切除髓核。颈椎间盘突出手术也是经后方入路，以牙科钻或咬骨钳行椎板开窗，切除压迫神经根的髓核。段国升等（1953）也报告了颈椎和腰椎椎间盘突出的切除手术。这种椎板钻孔法至今仍是外侧型颈椎间盘突出手术的理想入路。Cloward（1958）首先报告采用自己设计的可调节钻入深度圆钻和取骨的环钻等一套器械，经颈前入路切除压迫颈髓的中央型突出的椎间盘组织，手术安全，疗效好，目前，国际上应用比较普遍。王宝华（1963）也报告了前路手术。胸椎间盘突出切除术最初也是行椎板切除，经脊髓旁切除其前方的间盘组织，但由于胸椎椎管较窄，术中长时间牵拉和压迫脊髓，一些作者报告疗效颇不理想。Crafoord（1958）和Hulme（1960）分别报告经胸和经椎管外侧壁入路切除压迫脊髓的胸椎间盘突出，取得良好效果，目前，仍以经胸腔入路，切除脊髓前方的髓核应用比较普遍。
近年来，随着影像诊断学的发展，显微外科的临床应用和新型、适用的手术器械研制，各部位椎间盘突出诊断的准确性和手术效果均有明显提高，远外侧型腰椎间盘突出手术方法，亦取得良好效果。当前，借助内镜切除颈、胸和腰椎间盘突出日渐增多，但Dickman强调术者必须经过专门训练，并在有经验的专家指导下开展工作（图4.16.3-0-4，4.16.3-0-5A、B、C）。
7 概述
胸椎间盘突出症临床中很少见，在椎间盘突出症中约占0.5%。文献报道中大多与胸椎病（硬性椎间盘）合并叙述。本病是Middleton和Teachner 1911年首先报告的。椎间盘突出可以发生在胸椎的任何一个椎间隙，但文献统计中是以下部胸椎为多见。本病一般也划分为中央型、旁中央型和外侧型三种临床类型。外侧型病人常由于临床表现误诊为肋间神经痛和胸腹脏器疼痛，以致许多病人难以确诊。中央型和旁中央型压迫胸段脊髓产生截瘫和脊髓半侧损害症状，经脊髓造影尤其是MRI检查容易确诊。
本病的手术方法有许多。外侧型者压迫神经根，手术方法可以采用后路的椎板锁孔开窗法予以切除。压迫脊髓的中央型和旁中央型病例，在20世纪50年代以前，大多采用椎板切除减压术，由于突出的椎间盘未予切除，故减压效果多不理想。60年代以后，一些作者采用了背部切口，经胸椎椎管的前外侧、外侧或后外侧壁进入，直接切除胸髓前方的突出间盘组织，疗效明显提高，但由于胸椎附件组织如椎板、横突、关节突和椎弓根等切除较多，术后影响胸椎的稳定性。Patterson（1978）提出了经椎弓根入路即切除一侧关节突和一个椎弓根，然后切除突出的椎间盘，切除骨质不多，但切除关节突仍然对胸椎的稳定性有所影响。段国升（1990）报告改进了Patterson的方法，即不切除关节突，只切除椎弓根和横突仍可获得足够的显露，这样可以减少对胸椎稳定性的影响，并指出在手术显微镜下操作的优点（图4.16.3-1）。
8 适应症
胸椎间盘突出的中央型和旁中央型，脊髓受压症状明显，经脊髓造影或MRI检查证实，应及早手术。
9 禁忌症
1.完全性截瘫病程在半年以上者。
2.外侧型者经椎弓根入路侵袭性较大，应选择经椎板做锁孔开窗的方法。
10 术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。
3.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。
4.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。
5.术前6～8h内禁食。
6.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。
7.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。
8.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异，按标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。
11 麻醉和体位
气管内插管全身麻醉。取健侧卧位，腰下垫一软枕。
12 手术步骤
12.1 1.手术切口
背部距中线4～6cm做中线旁垂直切口8～10cm，将椎旁肌向内剥离并牵开。
12.2 2.突出椎间盘定位
下位几个胸椎间盘突出位置的确定，由术者以手指摸清12肋并与术前胸椎X线片核对，即可准确地判定病变椎间隙。胸椎中上部椎间盘突出，以注射针头刺入估计平面的棘突间韧带内，摄胸椎侧位片亦可确定。
12.3 3.椎弓根切除
数出病变椎间隙的下一胸椎的横突和椎弓根，剥除其软组织，以咬骨钳切除横突尖端，沿同平面肋骨头下方找出肋间神经进入椎间孔处，必要时以微型钻切除该肋骨头的下缘。以微型钻或骨凿切除椎弓根，或仅切除椎弓根的上半部，显露出硬脊膜囊的外侧部。
12.4 4.显露椎间盘突出部
在显露出硬脊膜囊外侧缘后，继续找出神经根袖套和与之相连接的肋间神经。在硬脊膜囊的前方可发现椎间盘突出部，通常将硬脊膜囊挤压后移，形成压迹状（图4.16.3-2）。
12.5 5.切除突出椎间盘
此时最好在手术显微镜下操作，轻轻牵开硬脊膜囊，不可过度用力牵拉，以免加重脊髓症状。切开膨隆的纤维环和后纵韧带，切除突出的和在椎间隙内的软性髓核组织比较容易，但切除硬性的椎间盘突出部或骨赘则相当困难，必要时可切断肋间神经。以微型钻或骨凿切除骨性突出的基底部，使骨赘塌陷再逐渐凿除，力争将压迫物完全切除，彻底解除脊髓的受压（图4.16.3-3）。
12.6 6.缝合切口
本法切除胸椎骨质少，不需做植骨融合。逐层缝合肌肉、深筋膜、皮下组织和皮肤。
13 术中注意要点
经椎弓根入路显露的范围还有一定限制，手术区狭长，故最好在手术显微镜下操作，在照明好、局部结构放大和不增加脊髓损伤的情况下，将压迫物全部切除，才可获得良好效果。
14 术后处理
1.术后仰卧或侧卧，最好卧硬板床。翻身时应使身体平直，避免扭曲。
2.术后应严密观察有无肢体功能障碍加重，感觉平面有无上升下降，如有上升，表明脊髓功能有进一步损害，应积极找出原因，及时处理。颈椎手术者应密切注意呼吸情况。
3.注意创口引流有无脑脊液流出，如脑脊液流出较多，应考虑提前拔除引流。一般引流在术后24～48h拔除。
4.有截瘫者应按截瘫护理。
15 并发症
术后两下肢麻木，无力加重，由于术中长时间牵拉硬脊膜囊所致，多属暂时性。