程开祥阴茎再造术

手术 泌尿外科手术 包皮及阴茎手术 阴茎再造术

1 拼音

chéng kāi xiáng yīn jīng zài zào shù

2 英文参考

cheng kaixiang

reconstruction of the penis

6 ICD编码

64.4402

7 概述

阴茎再造的适应证主要是阴茎缺损、两性畸型和女性变性患者阴茎缺损是由于创伤肿瘤切除、阴茎坏疽、先天发育不良等因素造成,迫使男性蹲位排尿并发性功能障碍。这种生理上的缺陷,引起精神上的严重创伤。这类病人的阴茎再造具有重要意义。此外在两性畸形及女性易性癖病人,前者常因阴茎极为短小,不能满足正常的性生活需求,后者则无男性生殖器,因此也需要进行阴茎再造。

阴茎再造的理想标准是:①再造阴茎有良好的外形和一定的感觉功能;②畅通的尿道开口于阴茎头,并能站立排尿;③阴茎支撑物坚韧,软硬适度,可屈曲伸直;④具有接近正常人的性功能和健康的性心理素质。应用有伴行血管神经蒂的游离皮瓣完成的一期手术是阴茎重建理想方法。满足这些标准的最佳方法是使用前臂皮瓣,伴行的桡动脉能保证有效的血供。

程开祥阴茎再造术是1997年被美国整形外科协会命名的一种手术方法。其主要特点是利用前臂游离皮瓣再造阴茎体,用阴茎残端或小阴茎远端一部分切下移植到再造阴茎体的远端做阴茎头再造,整个阴茎成形后,再切断前臂血管移植会阴部,分别通过微血管吻合感觉神经吻合尿道吻合串联而成,使再造阴茎建立正常血运。这样再造阴茎后不但外形逼真、有感觉功能,而且还有良好的性功能。手术后对建立病人健康的性心理素质有很大的帮助。然而,该手术的复杂性强烈要求需要几个有经验外科医生有效合作,包括一个富有重建外科经验的泌尿外科医师、一个整形外科医师,甚至有时需要一个血管外科医师

8 适应

程开祥阴茎再造术适用于:

1.先天阴茎发育不良或先天小阴茎

2.外伤阴茎缺损的病人。

9 禁忌症

1.先天小阴茎发育极差,阴茎未勃起时阴茎头直径<1.5cm者。

2.阴茎缺损,残端长度在未勃起时<3.0cm者。

10 术前准备

1.Allen实验检测前臂尺动脉和桡动脉及桡动脉间的侧支循环

2.进行前臂区、季肋部、腹股沟区和耻骨皮肤准备。

3.分别测量常态和勃起状态下阴茎长度,并作预切线标记。

4.手术前1周禁烟。

11 麻醉体位

臂丛麻醉加胸腰部持续硬脊膜外腔阻滞麻醉,或气管麻醉

仰卧位

12 手术步骤

1.阴茎体预制  阴茎体采用前臂游离皮瓣再造而成。在一侧前臂远端以桡动脉为轴心设计10cm×15cm的皮瓣;尺侧3.5~4.0cm为成形尿道的皮瓣,桡侧10cm用来包裹尿道和软骨支撑体,中间1.0cm去上皮区为缝合带(图7.8.7.2-11)。在解剖皮瓣的同时,分别解剖出头静脉及前臂外侧皮神经的两个主要分支。该神经除了支配该皮瓣内1/3面积皮肤感觉外,它的两端还将被用来和阴茎残端及再植阴茎头内的阴茎神经吻合。此外在切断皮瓣最远端的桡动脉、桡静脉时必须分别保留其细小分支,其目的是为了与再植阴茎头内的阴茎动脉静脉吻合

2.腹股沟区和会阴部的准备  ①耻骨膀胱穿刺造口;②在切取前臂皮瓣肢体的对侧腹股沟区做纵行“S”形切口(图7.8.7.2-2),分别显露大隐静脉及其分支、股动脉和腹壁下动脉静脉;③将腹壁下动脉静脉游离出3~4cm长,切断后向阴茎根部方向旋转,解剖血管时所切开的部分腹股沟韧带及腹内斜肌在关闭切口之前必须修复,同时选择一根与头静脉口径相匹配的大隐静脉分支,以备吻合;④在该切口内侧向阴茎根部做一2cm宽的皮下隧道,以便引入供区血管蒂。

3.再植阴茎头的准备  ①根据术前的测量和标记,在阴茎根部离最远端2cm处将皮肤环形切开(图7.8.7.2-3),解剖阴茎动脉静脉,并将其游离0.5cm长,以备吻合之用;②阴茎背部两侧有6~7支纵行的阴茎神经束,再植阴茎头的感觉恢复依赖于该神经吻合的数量和质量,因此应尽量多进行神经吻合,使术后再植阴茎头有良好的感觉功能;③将阴茎海绵体和尿道海绵体切断,两断端的阴茎海绵体创面需作修补闭合,这样既可防止术后出血,又能使阴茎头勃起有力;④当阴茎残端或先天小阴茎远端部分完全游离后,再将血管神经完全切断(图7.8.7.2-4),转移至前臂供区与再造阴茎体远端血管串联吻合

4.阴茎体和阴茎头串联移植  ①阴茎残端或先天小阴茎阴茎头切断血管神经蒂后被转移至前臂皮瓣预制的阴茎体远端,这个移植体的阴茎动脉与桡动脉远端相匹配的小动脉分支作端端吻合阴茎静脉与桡静脉小分支作端端吻合;②重建再造阴茎头内的阴茎神经,将6~7束纵行的神经纤维呈扇形聚拢与再造阴茎体内的前臂外侧皮神经远端作神经轴束对端吻合神经吻合后呈扇形(图7.8.7.2-5);③将再造阴茎头封闭的海绵体残端与再造阴茎体内的肋软骨横端对接缝合,使阴茎头海绵体残端端坐在横行软骨上,术后当再造阴茎头勃起时有一个坚实可靠的基础;④再造阴茎体内的尿道和再造阴茎头内的尿道用5-0可吸收线端端吻合,并留置16F硅胶尿管作支架;⑤将再造阴茎体远端皮肤与再造阴茎头近端皮肤间断缝合,这样由前臂皮瓣再造的阴茎体和由阴茎残端或先天小阴茎移植再造的阴茎头构成了一个完整的再造阴茎(图7.8.7.2-6)。

5.成形阴茎的再植  再造阴茎体和再造阴茎头串联后,如无血运障碍即可切断再造阴茎近端的桡动脉、桡静脉、头静脉和前臂外侧皮神经的2个分支,将整个成形阴茎转移会阴部受区,分别进行尿道血管神经吻合:①把再造阴茎体内支撑软骨近端和会阴阴茎海绵体残端缝合固定;②将成形尿道内的导尿管插入膀胱,两尿道断端用5-0可吸收线间断吻合;③再造阴茎体内的前臂外侧皮神经近端与阴茎残端内的阴茎神经(纵行神经支6~7束)进行轴束吻合神经吻合的数量和方法应与再造阴茎头的神经吻合相一致,这样最终才能获得较好的感觉功能;④再将长8~10cm的桡动脉静脉和头静脉血管经隧道引入腹股沟切口,依次做血管吻合,即头静脉与阴部浅静脉端端吻合,桡动脉和腹壁下动脉端端吻合,桡静脉和腹壁下静脉端端吻合(图7.8.7.2-7);⑤关闭再造阴茎根部皮肤的创面和腹股沟血管受区的创面,两处伤口需同时放置负压引流。

6.再造阴茎与腹壁成纵向135°夹角,固定加压包扎。

13 中注意要点

1.由于静止状态下的阴茎动脉十分细小,按常规方法吻合容易失败,故采用四定点支撑法吻合这种0.2~0.3mm的血管。所谓四定点支撑法是将11-0尼龙线缝针穿进将要吻合血管两端,钩住两端,但不出针,作为支架支撑住血管口。这样按照四定点的方法将另3根缝针依次按等分缝入血管壁。当4根缝针完全钩住两端被吻合血管时,可清楚的看到血管对合的情况,直到满意后才逐一出针打结。当打第1个缝结时,其他3个支撑的缝针支撑在管腔口协助正确地对合血管壁。用这种方法可以提高吻合微血管的通畅率。

2.尿道内留置带有侧孔的支架管,它既可进行尿道冲洗又可引流尿道内分泌物。

3.术中可在尿道吻合口的腹侧作一“Z”成形,防止术后尿道狭窄

14 术后处理

1.病人需卧床10d。注意观察皮瓣的温度、颜色、毛细血管反应及局部肿胀情况。

2.3d内饮用流质,3d后进半流质,1周后进普食

3.术后3d开始抗生素冲洗尿道,每天2次。

4.己烯雌酚5mg,每晚1次,持续5d。

5.广谱抗生素应用1周。

6. 2周后拔除导尿管,自行排尿,如无异常3d后拔除膀胱造口管。

7.术后12~14d拆线。

8.适当应用抗凝药物,如低分子右旋糖酐500ml静脉滴注,每日2次;再加适量的潘生丁口服即可。

15 述评

1.尿道狭窄尿瘘

2.再植阴茎坏死

3.再造阴茎坏死

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