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枕颈融合内固定术

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1 拼音

zhěn jǐng róng hé nèi gù dìng shù

2 手术名称

枕颈融合内固定术

3 枕颈融合内固定术的别名

颈枕融合内固定术

4 分类

骨科/脊柱外科手术/脊柱融合术/枕颈融合术

5 ICD编码

81.0102

6 概述

近年来,随着内固定技术的不断发展,颈枕后路内固定系统不断改进,在正确选用内固定的基础上行植骨融合术对术后恢复有诸多益处,并允许术后做MRI检查。临床常用的有Cervifix系统、Summit系统。枕颈融合内固定术相关解剖见下图(图3.26.1.1.2-1~3.26.1.1.2-3)。

7 适应

枕颈融合内固定术适用于:

1.寰、枢椎骨折、寰椎横韧带损伤所致上颈不稳定,无法复位或复位不理想者。

2.寰、枢椎结核病灶清除术后或病灶稳定,但伴有颈椎骨性不稳定者。

3.上颈椎肿瘤经前路肿瘤切除术后,或良性病需要稳定者。

4.类风湿性颈椎关节炎致上颈椎不稳或脱位者。

5.枕颈发育畸形并伴有不稳,合并或不合并脊髓压迫症者。

需强调的是,对于肿瘤、骨折感染等原因造成脊柱前柱破坏导致颈椎和上胸椎极度不稳定,单纯依靠Cervifix固定是不够的,必须同时进行前路稳定重建

8 禁忌症

1.全身情况差,恶性肿瘤多器官功能障碍,不能耐受手术者。

2.局部有炎症者。

9 术前准备

1.颅骨牵引,对上颈椎因创伤、肿瘤或畸形伴有明显脱位及严重脊髓压迫症者,采用颅骨牵引可试行复位,减轻脊髓压迫并有利于术中和术后制动。但对寰枕关节脱位者不能行牵引,宜行Halo-Vest制动。

2.预制头胸腹和头背部两片石膏床,并于术前作适应性训练,以便于术后护理。

10 麻醉体位

通常采用经鼻气管插管全麻施术。可先仰卧位取6cm×2.5cm全厚髂骨作为植骨块备用,然后再取俯卧位,将头置于马蹄形支架上,或俯卧于石膏床内,头颈部取中立略屈位为宜。

11 手术步骤

11.1 1.显露

枕骨粗隆上方2.0cm至颈4作后正中直切口,依次切开皮肤、皮下。显露时宜先分别自上而下显露枕部和自下而上显露颈2~3椎板,两者会合显露寰椎后弓。枕部显露枕肌后,沿骨膜下紧贴骨膜切割枕肌并向两侧剥离,两侧各2.0cm,下方达枕骨大孔上缘。辨认颈2~3棘突后沿棘突一侧,切开项韧带、肌膜和颈后肌群附着部,以手指探查确定椎板后再以骨膜剥离器沿棘突和椎板做骨膜下剥离,干纱布条填塞止血。将枢椎椎板上缘附着肌止点切断剥离,用自动拉钩将枕部和颈部肌肉牵开。

11.2 2.处理颈1~2椎体

如需要,在X线透视下行颈1~2脱位复位并采用Magerl方法,钻好两侧颈1~2关节螺钉孔。为了使颈1~2获得临时稳定,可将钻头暂时留在一侧钻孔内,然后用另一钻头钻另一侧孔。钻孔时需在侧位C臂X线透视机监控下进行,使用2.5mm钻头。入钉点位于颈2下关节突内缘向头侧外2~3mm处,钻头沿矢状面向前,前后位上向着峡部的内侧面,侧位上钻头对着寰椎前弓后缘,穿过颈1侧块的皮质(图3.26.1.1.2-4)。根据C臂X线透视情况可以确定最合适的钻头方向。

2螺钉也可采用颈2螺钉的标准置入方法,即采用颈1~2经关节螺钉置入方法,但在钻孔和攻丝时只穿过颈2部分而不穿透1~2关节。

11.3 3.处理最尾侧椎体及中间椎体

在下位颈椎按Magerl方法行关节侧块钻孔,螺钉进入点为侧块中心靠内侧头侧各2mm处。螺钉置入方向为向头端倾斜30°~40°与相邻的关节突关节平行,并向外倾斜20°~30°。钻孔的方向瞄准上关节突的上前外侧。为了使螺钉正确拧入,可将一薄神经离子插入小关节面间,以确认关节间隙。螺钉的正确放置可使椎动脉和神经根损伤的可能性降至最低,并可提供尽可能长的螺钉,以达到最佳的固定效果。一旦进针点确定后,即用2.5mm钻头钻孔,将长度调至钻套的初始长度,设定为最大钻深14mm,钻到设定长度以后,每次增加钻套长度2mm,直到钻透对侧皮质。

11.4 4.临时安装固定夹

将所需全部固定夹逐一安装在枕颈固定杆上的相应位置并稍稍拧紧。

通过颈1~2固定夹测量1~2经关节螺钉的长度,用3.5mm的丝锥对颈1~2关节攻丝后进行螺钉固定,寰椎前方皮质不必攻破,螺钉的选择宁短勿长(图3.26.1.1.2-5)。同法也可置入颈2螺钉和颈2椎弓根螺钉。

11.5 5.置入枕部螺钉

枕骨螺钉获得坚强固定的最佳位置位于颅中线区域,中线以外的骨皮质逐渐变薄。为了避免损伤颅内静脉窦,螺钉不能在枕外隆凸或其上方置入。钻孔及拧入螺钉时应避免损伤小脑。硬脑膜破裂引起脑脊液渗漏的情况并不少见,处理方法是将螺钉拧入钻孔内,也可选择骨蜡封闭。用2.5mm直径钻头在初始设定为8mm的长度可调式钻套导引下钻孔,钻到设定长度以后,每次增加钻套长度2mm直到钻透对侧皮质。钻透对侧皮质后通过枕颈固定杆上的螺孔测量螺钉长度。用上述方法通过枕颈固定杆上的螺孔位置钻3个螺钉孔,测深、攻丝并拧入螺钉。

11.6 6.置入尾端侧块螺钉

通过固定夹测深、攻丝后拧入最尾端的侧块螺钉。

11.7 7.置入中间螺钉

在颈2与最尾端固定夹之间调整相应的固定夹位置,同法测深、攻丝后置入侧块螺钉,最后拧紧固定夹的紧固螺钉(图3.26.1.1.2-6)。

11.8 8.植骨

在去皮质骨的椎板和关节侧块上植骨。在枕骨与颈2棘突之间置入带皮质骨的松质骨骨块,也可起到支持作用

12 术后处理

1.佩戴围领6~12周,具体时间依病变类型而定。当行日常清洁及休息时可取下围领。

2.如术中对脊髓有某些扰动或刺激,术中即给予甲泼尼龙500mg静滴,同时给予雷尼替丁静滴预防上消化道出血,术后应使用地塞米松20mg/d,3~5d后逐渐减量并停药,术后10d拆线。

13 并发症

13.1 1.颈脊髓或延髓损伤

多由于寰枢椎不稳情况下,手术操作撞击、挤压或震荡所致。该部位深在,显露时必须遵循解剖和以病变特点为基础,防止盲目切割和无目的剥离,一旦发生脊髓损伤,可造成瘫痪呼吸功能衰竭,重则死亡。

13.2 2.植骨不愈合

多发生于植骨的近侧端,其原因是枕骨骨床缺乏松质骨骨面,或与植骨块接触太少以致不愈合。本并发症发生率极低,上海长征医院统计发生率为0.5%。

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开放分类:手术骨科手术脊柱外科手术脊柱融合术枕颈融合术
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参与讨论
  • 评论总管
    2021/6/24 2:41:34 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:16:36 (GMT+08:00)
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