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眼睑

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1 拼音

yǎn jiǎn

2 英文参考

eyelid[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2013)]

eyelid[朗道汉英字典]

eyewinker[朗道汉英字典]

lid[朗道汉英字典]

palpebra[21世纪双语科技词典]

palpebrae[21世纪双语科技词典]

3 中医·眼睑

眼睑中医称为胞睑[1]、眼睑、眼胞(《脉经》)、目睥、目胞(《张氏医通》卷八),是眼的最外部分,包括上睑(又称上胞上睥)和下睑(又称下胞下睥),有保护眼球作用[2]。见《秘传眼科龙木论》。《银海精微》卷上:“胞者,上胞也,睑者,下睑也。”故又称上胞、下睑。

眼睑为位于眼眶前部,覆盖于眼球表面的软组织。分上、下两部分,有保护眼球的作用。上、下眼睑间的裂隙睑裂。正常睁眼时,上睑缘可达角膜上缘下2毫米。上下眼睑相连处为眦。靠近鼻侧为内眦,靠近颞侧为外眦。内眦处有肉状隆起为泪阜;泪阜周围的浅窝为泪湖;泪阜外侧有一淡红色纵行皱褶,称半月皱襞。眼睑的边缘称睑缘,睑缘前唇有2~3行排列整齐的睫毛,后唇有睑板腺开口,前、后唇之间称唇间线或灰白线。

3.1 眼睑与脏腑的关系

眼睑内应于脾,为五轮中之肉轮,脾胃又相为表里,故《张氏医通》卷八:“上下胞,其上属脾,而下属胃。”因此,眼睑疾病常与脾胃有关。

3.2 眼睑的组织结构及生理功能

眼睑的组织结构由外向内分为皮肤、皮下组织、肌肉、睑板、睑结膜五层。

(一)皮肤:为全身皮肤最薄处,血管分布丰富,易形成皱褶。

(二)皮下组织:为疏松的结缔组织和少量脂肪,有炎症外伤时,易发生水肿瘀血

(三)肌肉:主要有两种肌肉,一是眼轮匝肌,其肌纤维与睑缘基本平行,专司闭眼,由面神经支配;一是提上睑肌,起源于眶尖的总腱环,沿眶上壁向前至眶缘呈扇形伸展,一部分止于睑板上缘,一部分穿过眼轮匝肌止于上睑皮肤,具有提睑作用,受动眼神经支配。

(四)睑板:为致密的结缔组织,质硬似软骨,是眼睑的支架。睑板内外两端各连一带状结缔组织,即内、外眦韧带。睑板内有垂直排列的睑板腺,开口于睑缘,它分泌脂质,构成泪膜的最表层,它可稳定泪膜并阻止水分蒸发,且有对眼表面起润滑及防止泪液外溢的作用。

(五)睑结膜:是紧贴在睑板后面的粘膜组织,不能移动,透明而光滑,有清晰的微细血管分布。在睑缘内2毫米处,有一与睑缘平行的浅沟,称睑板下沟,是异物最易存留的地方。

4 西医·眼睑

眼睑俗称眼皮。分上睑和下睑,闭眼时遮在眼球前方,有保护眼球的作用。上下睑之间的裂隙称睑裂。在内眼角附近的两睑缘上,各有一泪点。眼睑的边缘有一排睫毛,有阻挡灰沙的作用。眼睑的组织结构自外向内依次为皮肤、皮下组织、肌层、睑板和结膜。皮肤和结膜之间的睑板,为致密结缔组织,内有睑板腺,分泌油样物,有润滑作用和防止泪液外流作用。眼睑的皮下组织薄而疏松,容易发炎和水肿。当眼睑感染或患肾炎等症时,常可见显著的睑水肿。睫毛的皮脂腺有炎症时常肿胀形成麦粒肿。睑板腺阻塞时可形成睑板腺肿,亦称霰粒肿

4.1 眼睑的应用解剖

眼睑是皮肤组织,但又不同于一般皮肤,它是全身最薄的皮肤,仅为0.5~0.6mm厚,整个眼睑全层厚度为2~3mm。

组织学上看,眼睑可分6个层次(皮肤、皮下、肌层、眶隔、睑板、结膜),但临床上从眼成形术角度将眼睑分为浅层(皮肤、轮匝肌即眼睑前叶)和深层(睑板、睑结膜即眼睑后叶)。

浅、深二层的分界以睑缘间组织中的灰线(greyline)为标志。灰线在睑板腺开口之前,是一条重要解剖标志及切口径路,从灰线切入,恰好进入眼轮匝肌与睑板之间,即可将眼睑浅层和深层分开。

眼轮匝肌依其部位分为睑板前轮匝肌、眶隔前轮匝肌及眶部轮匝肌。眶部轮匝肌最宽,越近睑缘肌纤维越少。

上眼睑轮匝肌由面神经颞支支配,下眼睑轮匝肌由面神经颧支支配。

眼睑皮纹与眼睑成形术关系密切。眼睑中部皮纹在近睑缘和部分眶隔前与轮匝肌纤维方向一致,内、外眦部皮纹与轮匝肌纤维方向则不完全一致。老年人外眦部外侧缝处有许多放射状皱纹,称为鱼尾纹或鹰爪纹(Crow′s Feet)。为了使切口瘢痕能隐蔽在自然皱纹中,切口应尽可能与皮肤皱纹一致。

此外,眼睑还有上、下睑皱襞、鼻颧皱襞和颧骨皱襞,手术时应尽量利用。

4.1.1 眼睑的形态学标记(Formal Character of Eyelids)

眼睑:眼睑主要由皮肤、睑板和结膜构成。上睑的上缘以眉为界,下睑的下缘延续于面颊部皮肤,通常以眶下缘为界。上睑较下睑宽大,形态活动幅度变化明显,从眉弓至上睑缘约为20mm。眉弓与上睑之间有一弧形的沟纹为眶睑沟。闭眼时变浅或不显,睁眼时变深。

眼睑皱襞:眼睑皮肤是全身皮肤最薄的部位,有4条皮肤皱襞(图8.1.1.6-0-1),为手术时重要解剖部位的标志。

(1)上睑皱襞:位于上睑板的上缘,距上睑缘5~6mm。提上睑肌腱纤维附着于皱襞以下眼睑皮肤。开睑时这部分的皮肤与睑板受提上睑肌牵拉向上方提举,皮肤折叠形成皱襞,则为双重睑(双眼皮)。如果皱襞以下的眼睑皮肤与睑板之间结合松弛,不够紧贴,皱襞就不明显而形成单行睑(单眼皮)。

(2)下睑皱襞:相当于下睑板的下缘,在下睑缘之下3~4mm,一般不如上睑皱襞明显。

(3)颧骨皱襞:为眶下缘的部位,年老者较明显。

(4)鼻颧皱襞:相当于眼轮匝肌与上唇四头肌之交界处,为颜面动静脉进入内眦-眦角动静脉行径的标志。

睑裂:正常人睑裂长度约为28~30mm,高度平均为7~12mm。吉民生统计我国人睑裂高度为7~8mm,欧洲人为14~15mm,尽力张目可达18mm。睑裂的形状上下并不对称。睑裂轴(内、外眦间的连线)的上半部分以内侧为最高,下半部分则以外侧为最低。上睑缘最高处在中内1/3交界处;下睑缘最低处为中外1/3交界处。睑裂的倾斜度(内外眦角的高低程度)一般分为三种类型:①水平型,内外眦角在同一水平线上,国人约占82.06%。②外倾型,内眦角高于外眦角,占4.71%。③内倾型,内眦角低于外眦角,占13.23%。睑裂倾斜以外眦略高于内眦2~3mm,睑裂轴与水平线夹角在10°左右为美。

睑裂的大小因人而异,性别、年龄、种族、眼别不同也有差别。一般男性睑裂的长度与高度均比女性稍大。欧洲人又比东方人稍大。睁眼时,新生儿上睑缘位于角膜上缘,下睑缘在角膜瞳孔区下方。青少年时期,上、下睑缘对称地遮住上、下角膜缘组织。成人时期,上睑缘位于瞳孔上缘与角膜缘之间,下睑缘则与角膜下缘相切。老年时期,上睑缘遮住瞳孔上缘,下睑缘与角膜下缘间稍有距离。

睑裂的两端上下眼睑交接处为内外眦角。内眦角钝圆,略呈马蹄形。内眦韧带附着于眶内缘的前边,因之内眦角与眼球之间相距5~7mm,其间容有泪湖、泪阜与半月皱襞。外眦角呈锐角,外眦韧带附着于眼眶外缘之后3mm,故紧贴着眼球。

睑缘:睑缘宽约2mm,表面平滑,结构致密。睑缘分前缘(唇)与后缘(唇)。前缘钝圆,后缘棱锐。中间为缘间组织,为皮肤与黏膜交界处,因略呈灰色,故又称“灰线”。在灰线的后方,可见一行排列整齐的睑板腺导管开口。灰线在解剖学上是眼轮匝肌与睑板之间疏松的纤维组织层的位置,自灰线切开可将眼睑劈为前、后两叶。前叶为皮肤肌肉层,后叶为睑板结膜层。此结构在眼睑手术中十分重要。

上睑缘距内眦部颞侧6mm处为上泪小点的开口,下睑缘距内眦颞侧6.5mm处为下泪小点的开口。上、下泪小点与眼球恰好相贴,便于泪液的引流。

睫毛:睫毛于上、下睑的前唇长出。上睑睫毛比较粗长,数目约100~150根,长度为8~12mm,睁眼时倾斜度为110°~130°。下睑睫毛比较细短而稀少,数量约50~70根,长度为6~8mm,睁眼时倾斜度为100°~120°。睫毛具有阻挡异物及减弱强光入眼的保护作用。上睑睫毛缺损时较易引人注目,需要补植。

4.1.2 眼睑的组织结构(Structure of Eyelids)

图8.1.1.6-0-2为眼睑纵切面图,显示眼睑各层组织,熟悉其解剖在眼睑手术中十分重要。

其中值得注意的要点分述如下:

(1)上睑下半部从外面起分为皮肤、皮下组织、眼轮匝肌、肌下组织、睑板与睑结膜等6层。但上半部则分为皮肤、皮下组织、眼轮匝肌、眶隔、眶内脂肪、提上睑肌、Müller肌与结膜等7层。这是行上睑下垂手术时应该熟悉的。

(2)眼轮匝肌:根据其部位的不同可分为睑板前眼轮匝肌、眶隔前眼轮匝肌和眶部眼轮匝肌三部分。它们在痉挛性睑内翻、老年性睑内翻、外翻和眼袋的成形中,均发挥不同的影响,处置方式也各异。此外,眼轮匝肌的肌纤维两端系于内外眦韧带,环绕睑裂呈椭圆形(图8.1.1.6-0-3)。眼睑手术皮肤切口应与之平行,避免与之垂直。

(3)肌下或睑板前组织:是一层较薄而松疏的组织,手术时顺着这层组织可以很容易地将眼睑分劈为前、后两叶。供给眼睑的主要血管与神经大部分分布在这一层,因此注射麻醉药要到达这层组织,才能使眼睑得到完全麻醉

(4)眶隔(眼睑筋膜)是联结睑板与眼眶缘之间的纤维组织,它将眼睑与眼眶分隔开,当发生出血或感染时起到分隔和屏障的作用。上睑的眶隔上部分与提上睑肌之间有眶内脂肪隔开,渐向下行则与提上睑肌腱膜合并一起而附着于睑板前面。下睑眶隔颞侧部分与外眦韧带联合在一起,鼻侧部分附着于泪骨与泪囊的后面。

(5)上睑睑板较厚,宽约7~9mm;下睑睑板较薄,宽仅5mm。因此,可利用上睑睑板来修补下睑睑板的缺损。睑板与睑结膜相贴紧密,手术时很难将其分开。如前所述,外眦韧带附着于眶外缘之后3mm的颧骨眼眶结节,眼轮匝肌外眦会合及提上睑肌的外“角”附着在前面。因为这种关系,外眦角与眼球接触较为紧贴,如果要检查外眦韧带,必须将下睑向下方牵引,将其拉出,始可摸到。内眦韧带比较粗厚,附着于前泪嵴,并分出一小支附着于后泪嵴。因其粗厚而又附着于眶缘前边,一般容易用手指触到。

(6)提上睑肌(图8.1.1.6-0-4,8.1.1.6-0-5)起自视神经孔的肌腱环,沿眶上壁的下面前行,在将到眶缘时即失去其原来肌肉的外形,变为扇形腱膜。在眶上缘附近与眶隔之间有脂肪隔开,再向前下方即渐与眶隔接近,终至合并一起,附着于上睑板的上缘及其前面,部分腱纤维则穿过眶隔与轮匝肌而达皮肤。腱膜纤维在鼻颞两侧成“角”状,分别附着于内、外眦韧带。提上睑肌腱膜后面附着一块菲薄的受交感神经支配的平滑肌-Müller肌。

(7)下睑的解剖(图8.1.1.6-0-6)自外向里为皮肤、浅筋膜、眼轮匝肌、眶隔。眶隔的后面为下睑腱膜,实际上为筋膜囊睑部(capsulopalpebral

fascia),它与下直肌肌鞘和下直肌近止端的眼球筋膜囊扩展部相连。下睑腱膜止于下睑板下缘前部。下睑腱膜下面为下睑板肌,即下睑的Müller肌。它起自下斜肌和下直肌的肌鞘,止于睑板下缘后部。筋膜还有一束纤维附着于下穹隆部结膜,相当于上穹隆部的悬韧带。下睑缩肌即这些筋膜、腱膜及Müller肌的总称。下睑缩肌与眶隔一起将下睑向后向下牵引,使下睑与眼球表面密切接触,并保持下睑适当的张力,使睑缘处于正常的位置。

(8)穹隆部结膜:上与下均有松动皱褶,上穹隆部最深(8~10mm),直至上眶缘,下穹隆部较浅,亦几至下眶缘。这样松动而多皱褶的穹隆部结膜,当眼睑缺损施行修补的时候,可以将其牵拉下来作为修补的衬里,而不影响眼球的运动或义眼的安装。

(9)眼睑的血管(图8.1.1.6-0-7A~D)由眼动脉泪腺动脉所分出的内外两侧上、下睑动脉,在眼轮匝肌与睑板之间互相吻合,形成3个动脉弓。其中两个分别在上、下眼睑的游离缘,一个在上睑板的上缘。眼睑静脉粗大而众多,睑板前面的静脉汇流于内眦静脉与颞浅静脉;睑板后面的静脉汇流于眼静脉。眼睑的血管这样丰富,造成眼睑创口愈合与眼睑植皮的优良条件。

(10)眼睑的神经支配(图8.1.1.6-0-8)运动神经有支配眼轮匝肌的颜面神经,支配提上睑肌的动眼神经与支配Müller肌的交感神经。感觉神经三叉神经,分布于上睑者主要为眶上神经与额神经分出的滑车上神经。上睑的内眦部尚有鼻睫神经分出的滑车下神经的小分支,外眦部有泪腺神经。分布于下睑者主要为眶下神经与滑车下神经,其外眦部尚有泪腺神经的小分支。因此行浸润麻醉时,麻醉药注射部分必须超越内、外眦角,麻醉才能完全。

4.2 处理眼睑肿瘤的基本原则

4.2.1 诊断和处理

正确处理眼睑肿瘤的前提是确定诊断。虽然许多肿瘤有其临床特征性表现,但正确诊断常常必须靠组织学检查切除的肿瘤或活检

①眼睑肿瘤诊断的一般原则:

绝大多数(>3/4)眼睑肿瘤是良性的。如睑皮角化症、色素瘤、血管瘤乳头状瘤、囊肿神经纤维瘤等。

眼睑恶性肿瘤基底细胞癌(basal cell carcinoma)最多见,占眼睑癌肿80%,占总的眼睑肿瘤近20%。其次为鳞状细胞癌睑板腺癌恶性黑色素瘤则少见。

②病史和检查:发现眼睑病损多年,外表上无变化,常是良性的。但有些良性病损也可长大,只有靠组织学检查来鉴别有无恶性变。如角化棘皮瘤(keratoacanthoma)是良性上皮瘤,它可能生长很快,有时自然退化消失。这种瘤的组织形态学很像鳞状上皮癌,如果诊断可疑,必须全部彻底切除。

③恶性变的临床特征:包括睫毛丧失及溃疡形成,病损生长快慢、大小、外形、色调、新生血管等发生变化常是恶性变的征兆。此外,以前治疗过的病损又复发,应引起恶性变的怀疑。尤其治疗后结节的复发,如年龄大者的霰粒肿,必须高度怀疑睑板腺癌的可能。睑板腺癌有时扩展至结膜上皮,酷似慢性结膜炎

检查眼睑肿瘤病人,必须包括眼睑皮下组织以及确定病损可能扩及眶骨或眼球。对多中心肿瘤(multicentric

tumors)如睑板腺癌及恶性黑色素瘤等应该对整个结膜表面包括睑结膜及穹隆部都要进行检查。

除基底细胞癌外,多数眼睑恶性病变都有潜在的从局部转移并扩展的危险。因此,耳前、颌下及颈部淋巴结必须触诊检查。应尽可能在初次活检或治疗前做好面部照相及画好肿瘤的草图。

系统检查:系统检查包括胸片、局部淋巴结的评价以及全面体格检查

恶性黑色素瘤病人,肝扫描、肝功必须检查,要考虑到很小的恶性黑色素瘤可以很快转移。

大的肿瘤病人,广泛复发性肿瘤或扩至深部皮下组织的病人,平片及断层X线以及CT扫描都是有用的。但X线片及CT扫描可能未发现破坏,而实际上肿瘤下面的骨膜和附近骨质可能已被侵犯。

⑤活检及组织处理:如眼睑肿瘤已毁形或怀疑是恶性则应切除或做活组织学检查,术前必须做面部或双眼睑的照相,并绘画病变草图,详细记录病损的表现及位置。若肿瘤较小则做病损全部切除性活检。多数情况可切除肿瘤楔或肿瘤栓作为活检标本。为了得出准确最佳评价,标本必须能够代表临床上不正常的损害,必须有足够大小以便组织学处理,活组织必须不被挤压或过份损伤。组织学诊断几乎经常要在肿瘤广泛切除和组织再造之前做出。

大多数肿瘤可常规用甲醛液固定HE染色。但由于乙醇浸泡,在HE染色时脂质已从组织中除掉。因此,如果怀疑是睑板腺癌,病理学检查时应注意标本提交的时间,以便能做脂肪染色。怀疑恶性黑色素瘤时,常需请在色素瘤方面有丰富经验的病理学专家重新审片。

显微镜下的生长图形:为了正确的选择恶性肿瘤的治疗,取决于对肿瘤的生物特性的了解,包括其生长图形。切除组织的组织学检查,将可显示肿瘤的生长图形。虽然这些特点在许多肿瘤中会在临床上表现出来,如恶性肿瘤的生长常超出其明显的临床边缘之外。这种生长可以沿局部扩散经血管及淋巴管转移。

局部扩散可以向四周扩散(上皮内或上皮下)或垂直的侵入真皮或其他深部组织(图8.1.19.4-0-1)。

某些肿瘤,特别是睑板腺癌在结膜内可能是多中心的,在每个癌巢之间没有明显的组织联系(图8.1.19.4-0-2)。

侵害皮肤的肿瘤,如某些黑色素瘤,应根据侵入的层次进行分级(Clark-McGovern)。它们是在上皮表面垂直的向下扩大:Ⅰ级—原位(in situ);Ⅱ级—真皮乳头(papilary dermis);Ⅲ级—浅层网状真皮(upper reticular dermis);Ⅳ级—网状真皮(reticular dermis);Ⅴ级—皮下脂肪(subcutaneous fat)(图8.1.19.4-0-3)。

虽然Clark-McGovern对侵害等级的最初描述只与黑色素瘤有关系,目前也适用于其他侵害皮肤的肿瘤,如鳞状细胞癌和睑板腺细胞癌。一般肿瘤扩展至较深部真皮或皮下脂肪时,常发生转移。

4.2.2 恶性眼睑肿瘤的处理

如前所述,恶性眼睑肿瘤80%是基底细胞癌,约占眼睑肿瘤的20%。鳞状细胞癌及皮脂腺(睑板腺)癌比较少,而眼睑恶性黑色素瘤则更少见。尽早手术切除是对多数恶性眼睑肿瘤提高治愈率的可靠方法。围绕切除组织缘的组织学检查是充分切除的最佳依据。显微镜评价可以在手术时利用冷冻切片的组织检查或术后永久固定的(石蜡切片)组织检查。

绕组织切除缘做冷冻检查,若在切除边缘发现肿瘤细胞,则手术者可立即再行切除。虽然此方法对每个病例不是都准确的,因有时肿瘤在冷冻切片未被发现,而是在石蜡切片上才被发现的。所以多中心肿瘤,不能完全靠检查切除边缘的组织来决定。

放射治疗及冷冻治疗外科手术具有某些优势,但比用组织学控制切除缘的外科手术的治愈率低。

5 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1282.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.

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    2019/10/19 23:35:29 | #0
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