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膝关节离断术

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1 拼音

xī guān jíe lí duàn shù

2 英文参考

disarticulation of knee

3 手术名称

膝关节离断术

4 膝关节离断术的别名

膝关节离断;complete leg amputation;knee joint disarticulation

5 ICD编码:84.16

5.1 分类

小儿外科/截肢关节离断术

5.2 概述

截肢和关节离断术是一种破坏性手术,长期以来一直被视为外科治疗恶性骨肿瘤的主要手段,以牺牲肢体为代价来挽救病人的生命。近年来,随着有效化疗药物的广泛应用和外科技术的进步,尤其是保留肢体的局部广泛性切除,治疗恶性骨肿瘤的尝试获得了令人满意的结果,使截肢手术的适应证明显缩小。根据局限性肿瘤切除的新概念,对截肢术和关节离断术治疗恶性骨肿瘤的作用,应重新认识。由于选择截肢的平面不同,截肢或关节离断可能是根治性骨肿瘤切除,也可能是广泛性肿瘤切除,或边缘性肿瘤切除。因此,截肢或关节离断术并非总能实现恶性骨肿瘤的根治性切除。尽管如此,截肢和关节离断术仍然是实现恶性骨肿瘤根治性切除的主要方法之一。当肢体确实无法得到保留时,则应果断地施行截肢或关节离断术。

截肢和关节离断术的适应证为:

1.原发性高度恶性骨肿瘤,尚无远路转移,即外科分期为ⅡB和某些ⅡA者。

2.原发性高度恶性骨肿瘤,并有它处转移,外科分期Ⅲ期者,如转移性肿瘤可手术切除;或者为减轻疼痛、消除局部合并存在的感染病灶,也应施行截肢或关节离断术。

3.原发性恶性骨肿瘤,其外科分期虽系ⅠB和ⅡA,但已失去做保留肢体的局部广泛性切除的条件者。

截肢或关节离断平面的选择:根据肿瘤侵犯骨及软组织的范围和安装假肢需要,确定截肢或关节离断平面。在肿瘤的上界近端5~7cm处截肢,可达到肿瘤的局部广泛性切除。由于关节软骨、骨生长板和关节囊是肿瘤直接蔓延的屏障,因此,采取骨恶性肿瘤近端关节离断可实现根治性肿瘤切除,并保留了近端管状骨的骨生长板,使残端按正常速度生长。虽然,随着假肢技术的发展,安装假肢对残端长度的要求有所放宽,即残端长度对安装假肢的影响已明显减小,而一个愈合良好的残端更为重要。但原则上,在能够达到肿瘤根治性切除的前提下,尽可能地保留肢体残端的长度。

5.3 适应症

膝关节离断术适用于小腿无法保留肢体的恶性肿瘤。

5.4 术前准备

1.CTMRI检查,确定骨肿瘤受累范围。

2.胸部X线片及全身核素骨扫描,除外肺转移和骨转移。

3.活检明确病理诊断。

5.5 麻醉体位

硬脊膜外腔麻醉或全身麻醉。病人取仰卧位

5.6 局部解剖

局部解剖见示意图(图12.34.5-1)。

5.7 手术步骤

5.7.1 1.切口

膝关节远端10cm处设计前侧长、后侧短的两个皮瓣,前后皮瓣长度比例为2∶1,前侧皮瓣稍宽些,使前侧皮瓣能够包容股骨髁部。沿皮瓣切口线切开皮肤及深筋膜,在深筋膜的深面向近端分离。前侧筋膜瓣应包括髌韧带及两侧的肌腱膜(图12.34.5-2A、B)。

5.7.2 2.切断关节囊及韧带

将前后侧筋膜瓣向近端分离至膝关节水平后,逐渐屈曲膝关节,先切断髂胫束,然后切开关节囊和切断前、后交叉韧带及两侧副韧带。在腓骨小头处切断股二头肌腱(图12.34.5-3)。

5.7.3 3.处理血管和神经

在屈髋屈膝的位置上,切断膝关节后侧关节囊和腘肌,显露腘动、静脉和神经。采取钳夹、切断和结扎与缝扎的方法处理腘动、静脉。然后将神经向远端轻轻牵拉,用锐利刀片将其切断,任其回缩至股骨髁平面。

5.7.4 4.离断关节

胫骨近端平面的后侧,逐一切断腓肠肌、半膜肌、半腱肌、股薄肌和缝匠肌,使小腿脱离股骨髁。牵开软组织,显露股骨髁,切除滑膜组织和髌骨(图12.34.5-4)。

5.7.5 5.闭合切口

将髌韧带牵拉到股骨髁间凹与交叉韧带残端和腓肠肌断端缝合。然后,松开止血带,彻底止血并用生理盐水冲洗伤口,分层缝合深筋膜和皮肤。在切口的两侧后方各放置一根橡皮引流条(图12.34.5-5)。

5.8 术后处理

1.肢体残端用无菌纱垫包裹并加弹性绑带包扎。

2.垫高一端床脚,使残肢抬高,避免残肢垫枕抬高,防止产生髋关节屈曲挛缩。

3.密切观察残端渗血情况,术后48h拔除引流条。

4.积极进行截肢后的康复训练,并做假肢装配的准备。

5.9 并发症

1.出血血肿形成 因大血管结扎不确实引起的大出血少见,但应高度警惕。术后常规床旁备一橡皮管止血带。密切观察敷料渗血情况。一旦发现大出血,要立即扎止血带并急诊手术止血。

2.幻肢痛 病人术后往往感到截除的肢体仍然存在,并有针刺感和麻木感,此种幻肢感可逐渐消退,并不影响配戴假肢。但少数有严重的幻肢痛,表现为整个幻肢难以忍受的疼痛,持续存在,尤其夜间更为明显,其发病机制尚不清楚。因此,缺乏有效的治疗方法,可采取针刺、理疗和精神治疗。也可行普鲁卡因封闭或交感神经结切除术。

3.神经瘤及残肢痛 神经断端有神经纤维再生而形成神经瘤,它是一种不可避免的病理现象。但大约只有10%的病人发生痛性神经瘤。可能与神经瘤受到骨端压迫、周围瘢痕组织包裹和瘢痕粘连有关。对于非手术治疗无效者,可手术切除神经瘤,并将残端置入正常肌肉间隙内。

6 ICD编码:84.1601

6.1 分类

骨科/截肢术

6.2 相关解剖

手术相关解剖见下图(图3.29.4-1~3.29.4-3)。

6.3 麻醉和体位

采用腰麻或硬膜外麻醉。仰卧位,伤肢用软枕稍垫高。

6.4 手术步骤

6.4.1 1.切口

切开前长后短(2∶1)皮瓣,前侧皮瓣应较后侧皮瓣稍宽些,以便前侧皮瓣能完全包住股骨髁部,按皮瓣形状切开皮肤筋膜,前侧瓣应包括髌韧带和其两侧的肌腱膜(图3.29.4-4,3.29.4-5)。

6.4.2 2.切断关节囊和韧带

向上端剥离,翻转前侧筋膜皮瓣的同时逐一切断髂胫束、关节囊、前后交叉韧带及两侧副韧带,并在腓骨头上切断股二头肌肌腱(图3.29.4-6,3.29.4-7)。

6.4.3 3.处理腘部血管和神经

在牵拉小腿、伸直膝关节,切开后侧膝关节囊和腘肌。显露腘动、静脉切断行双重结扎,向下轻轻牵引腘神经并用锐刀切断,任其回缩至肌肉断面以上。

6.4.4 4.离断关节

于胫骨上端后方逐一切断腓肠肌、半膜肌、半腱肌、股薄肌和缝匠肌后,小腿即脱离股骨髁部,最后切除股骨髁部的滑膜和髌骨(图3.29.4-8)。

6.4.5 5.固定髌韧带

将髌韧带牵向股骨髁间凹和交叉韧带残端与腓肠肌断端缝合,放松止血带,彻底止血,等渗盐水冲洗伤口。

6.4.6 6.缝合切口

层次缝合切口,在伤口两侧各放橡皮引流条1根,术中如果发现髌骨已和股骨髁在满意的位置上发生粘连,则可不必切除髌骨;如果关节囊滑膜已萎缩,失去分泌滑液的功能,则可不必切除滑膜(图3.29.4-9)。

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开放分类:手术小儿外科手术截肢和关节离断术
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  • 评论总管
    2021/6/20 9:40:28 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:00:38 (GMT+08:00)
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