1 拼音
shēng mén shàng hóu yān chéng xíng shù
2 英文参考
supraglottic laryngopharyngoplasty
3 手术名称
声门上喉咽成形术
4 分类
耳鼻喉科/喉手术/瘢痕性喉狭窄手术/喉气管成形术
5 ICD编码
31.7901
6 适应症
声门上喉咽成形术适用于：
1.声门上喉狭窄，或合并声门狭窄。
2.喉咽部瘢痕狭窄。
3.喉咽部狭窄合并食管入口狭窄。
7 禁忌症
合并声门下、气管狭窄。
8 术前准备
1.详细了解病情，进行全面查体，包括心、肺、肝、肾功能等检查。
2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查，了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。
3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。
4.气管切开术 一般慢性喉狭窄多已行气管切开术，若未做者，可先做低位气管切开，然后再进行成形术。如气管切开位置高，宜先把切开口移到第4～5气管环。
5.气管内分泌物培养及细菌药物敏感试验。
6.颈部备皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。
7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。
8.做好解释工作，使病人了解瘢痕狭窄治疗是困难的，可能发生并发症、发声质量不好、术后误咽，及可能须再次手术等。
9 麻醉和体位
已有气管切开者，自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉；未做气管切开者，先局麻，做低位气管切开后，插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气，用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。
仰卧位，肩下垫小圆枕，使头向后仰伸。
10 手术步骤
10.1 1.切口
有斜切口与U形切口。斜切口用于咽侧进路，U形切口用于咽前进路。
（1）斜切口：沿胸锁乳突肌前缘，上起舌骨上缘，下到环状软骨下缘斜行切开皮肤，皮下组织及颈阔肌。
（2）U形切口：距胸骨上切迹上2cm做U形切口，两侧到胸锁乳突肌内缘，甲状软骨平面，切开皮肤、皮下组织达颈阔肌，自颈阔肌向上分离达舌骨，用无菌棉垫覆盖颈阔肌，外面缝合几针，然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上（图9.6.5.2.1-1）。
10.2 2.进入喉咽腔
分为咽前进路和咽侧进路。
（1）咽前进路：①显露甲状软骨：U形皮肤切开后，将皮肤及皮下组织向上分离达舌骨上。横行切断胸骨舌骨肌及甲状舌骨肌向上下分离，显露甲状软骨、舌骨及甲舌筋膜。如需要亦可将舌骨自正中剪开。②显露喉咽腔：自甲状舌骨膜横行切开，分离会厌前间隙，进入会厌谷，然后循舌骨下缘向两侧扩大进入咽腔。将两侧甲状腺上动脉结扎切断，注意勿伤喉上神经。为便于操作，在环甲膜中部做水平切口，用重剪将甲状软骨从中线剪开，用自动牵开器扩开甲状舌骨膜，显露喉咽腔病变（图9.6.5.2.1-2）。
（2）咽侧进路：①显露甲状软骨：皮肤斜行切开后，分离皮肤、皮下组织及颈阔肌。将胸锁乳突肌向后牵引，自甲状软骨上缘横行切断术侧带状肌，向上下分离，显露出甲状软骨板。②切除甲状软骨板：将术侧甲状软骨上角切断。自软骨膜下切开附着于甲状软骨板后缘的咽下缩肌，向后分离显露出甲状软骨板后缘。沿甲状软骨板上缘及后缘分离甲状软骨内外软骨膜、暴露出大部分甲状软骨板。自甲状软骨下角斜行向上到甲状软骨切迹，切除甲状软骨板的后上部（图9.6.5.2.1-3）。③甲状软骨板移去后，用刀切开内侧甲状软骨膜及喉咽侧壁黏膜，进入喉咽腔，喉咽部的病变清楚可见（图9.6.5.2.1-4）。
10.3 3.处理喉咽部病变
可以采用二种方式：
（1）分离会厌粘连：将会厌与咽后壁瘢痕粘连仔细切开，然后将会厌游离缘创面的两侧软骨膜略为分离，用4-0肠线将两侧缘软骨膜对位缝合，如软骨膜不够，张力大，可将会厌游离缘软骨修去一些，使软骨膜缝合严密，消除会厌创面。会厌柄部折断可将柄部前壁黏膜纵行切开，分离，将会厌柄自软骨膜下切除，缝合会厌柄内外两侧软骨膜。咽后壁创面可游离附近组织的黏膜予以缝合，如创面大，可用口腔黏膜或游离皮肤移植（图9.6.5.2.1-5，9.6.5.2.1-6）。
（2）会厌切除：如会厌与室带粘连很紧，难以分离，可将室带连同会厌、杓状会厌襞和声门上瘢痕一并切除，保留并勿损伤杓状软骨（图9.6.5.2.1-7）。
10.4 4.缝合创面
游离梨状窝及会厌谷部黏膜与喉腔内黏膜，用肠线间断缝合修复创面（图9.6.5.2.1-8）。
10.5 5.放鼻饲管及支撑器
自鼻腔内插入鼻饲管。如两侧声带活动正常，则自甲状软骨板间前联合区放入前联合支撑器。如声门上及喉咽部瘢痕狭窄严重，可放置硅橡胶T形管。T形管长度根据瘢痕狭窄范围而定，一般要求T形管要超出瘢痕狭窄区1cm左右。
10.6 6.缝合切口
（1）咽前进路：用3-0肠线将舌骨与舌根部间断缝合，缝合甲状舌骨膜、甲状软骨，缝合舌骨上肌及颈前带状肌，冲洗切口，放引流条分层缝合皮下组织及皮肤。
（2）咽侧进路：用肠线将内侧甲状软骨膜及喉咽侧壁黏膜切口缝合，外侧甲状软骨膜与甲状舌骨膜缝合，再缝合带状肌，冲洗伤口，放引流条、分层缝合皮下组织及皮肤（图9.6.5.2.1-9）。
10.7 7.取支撑器
喉内前联合支撑器于术后4～6周自原切口进路切开，取出支撑器。如放硅橡胶T形管，根据声门上及喉咽部瘢痕狭窄程度而决定留置时间，一般可放3个月到1年。自气管切开口取出。取出后放入气管套管，堵塞气管套管2～4周，呼吸正常后，拔除气管套管，手术修复气管瘘口。
11 术中注意要点
1.切开甲状舌骨膜分离会厌两侧组织进入喉咽时注意保护喉上神经。同时结扎两侧喉上血管防止出血。
2.两侧声带活动正常者，要注意保护，不要损伤。并放置前联合支撑器，保护前联合不发生粘连。
3.缝合甲状舌骨膜与舌根时，要严密，多缝二层组织，防止咽瘘。
4.如杓状软骨脱位，声带内收固定，将一侧杓状软骨自黏膜下切除，用尼龙线将声带突外移，缝合结扎在甲状软骨下角。如食管入口瘢痕狭窄，可将环咽肌切开松解瘢痕。如食管狭窄可用肌皮瓣、空肠、结肠、胃等移植。
12 术后处理
1.特护 观察呼吸、脉搏、血压至麻醉清醒。
2.气管切开术后护理 喉气管狭窄病人术后都戴有气管套管或硅橡胶T形管，如戴气管套管则按气管切开术后护理，定期吸痰，气管套管内滴入抗生素加稀化痰液的药液如α-糜蛋白酶，每日雾化吸入，保持室内温度湿度，定期清洁内管及更换外管。
3.硅橡胶T形管护理
（1）堵塞T形管支管：病人麻醉清醒后，用软木塞或硅橡胶塞将T形管支管堵塞，让病人自口鼻呼吸。如不堵支管易结痂造成呼吸困难。
（2）经常吸痰：术后痰液很多，床旁应准备一套气管切开用品，随时吸痰。抽吸下呼吸道分泌物时，必须将T形管的支管向上倾斜，然后插入吸痰管，才能顺利进入下呼吸道。
（3）每3～4h T形管内滴入抗生素加稀化痰液的药液，到切口痊愈。
4.鼻饲饮食 术后1～2d禁食，静脉给予补液，第2～3天开始给鼻饲饮食，1周后去鼻饲管。
5.全身应用抗生素。
6.换药 第2天去引流条，每天换药，注意切口有无感染，一旦有感染应及时处理，否则将导致手术失败。
13 述评
1.呼吸困难 喉气管成形术用支撑器者术后可能出现呼吸困难。其原因有：
（1）喉支撑器未固定好，支撑器脱落到气管套管下，阻塞呼吸道。发生支撑器脱落之前，一般固定丝线先折断脱落，嘱咐病人在发现固定线脱落，支撑器活动时，应立即告诉医生，及时取出。
（2）支撑器为硅橡胶T形管，则有可能因支管未阻塞，造成管腔内结痂阻塞。
（3）在少数情况下由于T形管质量不好，或戴管时间太长，支管断裂，主管脱落掉入气管，引起呼吸道阻塞发生呼吸困难，可经支气管镜取出。
2.切口出血 术后吸痰时反复有鲜血吸出，说明喉气管内切口有出血现象。常见出血部位为手术时为松解声门后部瘢痕狭窄，切口黏膜或肌肉止血不善而继发出血。应打开切口找到出血点止血。
3.误咽 硅橡胶T形管主管上端太长，超出杓状软骨平面或病人不适应硅橡胶T形管，术后饮食时可发生误咽，如不及时处理可发生吸入性肺炎。因此，应反复测量好气管切开口与杓状隆突之间的距离，然后修剪T形管的长度，以避免术后误咽。如已发生误咽，用圈套器经直达喉镜将过长的T形管主管剪去一段。如属病人不适应所致，则先采用饮食训练法，即令病人先吃干食，适应后再饮水。或取小塑料管用丝线扎在剪下的橡皮手套的小指套内做成气囊，饮食时，把气囊自T形管支管内插入，放到T形管主管上端并充气，可将T形管上口阻塞，食物就不会落入气管内，饮食完后，将气囊取出（图9.6.5.2.1-10）。
4.皮下气肿 喉气管裂开切口缝合不严，呼吸道不畅或术后呛咳严重可发生皮下气肿。若发生皮下气肿，宜将颈部皮肤缝线拆去并使呼吸道畅通及给镇咳药。
5.咽瘘 声门上狭窄做咽侧切开手术，如术中缝合不严，或术后感染可出现咽瘘。轻者控制感染，鼻饲饮食，可逐渐愈合；重者须手术修补。
6.喉气管腔内肉芽增生 喉气管形成术缝合口处有时可生长肉芽。支撑器顶端不光滑，也可磨损而生长肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，并形成新的瘢痕狭窄。一般于拔除支撑器后均应行直达喉镜、支气管镜或纤维支气管镜检查，如发现有肉芽可用咬钳咬除。
7.喉气管再狭窄 严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的，如吻合口狭窄，移植物感染坏死，被吸收、排斥，或移位；手术形成的呼吸道不够大；硅橡胶T形管管口不光滑，损伤呼吸道黏膜，形成新的瘢痕狭窄等均可再狭窄使手术失败。
8.损伤喉返神经 喉气管旁组织分离过深，特别是甲状气管吻合术、气管端端吻合术时更容易损伤。如为新鲜损伤可以行神经修补。
9.肺部感染 麻醉插管气囊漏气、插管周围没有填纱条、血液流入下呼吸道，术后又没有充分吸痰，可导致肺部感染。术中应注意防止血液向下流，术后及时吸痰，气管内滴药及全身应用抗生素。