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全胃切除,食道空肠吻合术

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1 手术名称

全胃切除,食道空肠吻合术

2 全胃切除,食道空肠吻合术的别名

全胃切除,食管空肠吻合术;食道空肠吻合术伴胃全部切除术食管空肠吻合术伴胃全部切除术;esophagojejunostomy with complete gastrectomy

3 分类

外科/食管手术/食管恶性肿瘤(食管鳞状细胞癌和胃食管结合部腺癌)的手术治疗/胸内食管空肠吻合

4 ICD编码

43.99

5 适应

全胃切除,食道空肠吻合术适用于:

全胃切除适用于治疗病变尚未侵入肝、腹膜或Douglas陷窝但病变范围比较广泛的胃癌,或用于控制胰腺B细胞癌合并溃疡病

6 禁忌症

胃癌已有肝、腹膜或Douglas陷窝转移,或全身状况较差不堪承受大手术者。

7 术前准备

1.加强营养,给予高脂肪、高蛋白饮食。由于有下咽困难,常常影响患者的全身状况。少数患者在完成术前放疗使梗阻解除之后,2周之内能增加体重2~3kg。

2.帮助患者增加活动量以增强体质练习在床上小便及有效的咳嗽

3.加强刷牙漱口,注意口腔卫生。

4.梗阻严重者,于术前3d开始,晚上入睡前用导管冲洗食管。

5.术前1d准备皮肤

6.术前晚上灌肠1次,给予安眠药。手术日晨下胃管,注射术前用药。

7.准备做结肠代食管的患者要行肠道准备,方法为:术前3d改为半流饮食,术前1d进流食。术前3d起口服链霉素0.5g、甲硝唑0.4g,每日3次,同时给予维生素K。另外一种快速准备肠道的方法为:术前1d进流食,夜间及手术日晨各清洁灌肠1次,术前1d下午1,3,5,7点钟各服新霉素1g及甲硝唑0.4g。

8 麻醉体位

气管内插管静脉复合全麻。仰卧位,腹部正中切口或左侧胸腹联合切口,切除第7肋一部分进入左胸及腹腔。

9 手术步骤

1.探查腹腔,确定肿瘤的范围及其与邻近器官的关系(图5.6.6.3.1-1)。特别注意肿瘤是否能活动,胰腺是否被侵犯,胃左动脉周围是否有肿大固定的淋巴结(图5.6.6.3.1-2)。将全部横结肠和肝曲、脾曲大网膜游离,向下牵拉横结肠,向上牵拉大网膜,显露胃网膜右静脉及结肠右静脉之间的静脉分支予以结扎。将胰头的大网膜游离,显露胰头及十二指肠,探查小网膜后继续游离胃。如肿瘤比较局限,即使已累及胰尾、结肠及肾脏、肝左叶,也有可能进行广泛的切除。应将幽门静脉远侧2.5~3cm长的一段十二指肠一并切除以期达到彻底切除肿瘤的目的。

2.由十二指肠第一部的上缘分出胃右血管,结扎后切断。在尽可能靠近肝脏处离断胃肝韧带(图5.6.6.3.1-3)。钳夹十二指肠,远侧用无损伤性直钳,近胃侧可用Kocher钳,从两把钳之间切断(图5.6.6.3.1-4)。十二指肠后壁应与胰腺充分游离,尤其是后壁靠下方,该处有几支血管进入十二指肠壁(图5.6.6.3.1-5)。

3.其次游离食管及胃底,将肝三角韧带剪开。术者可用右手持肝左叶,以示指由下向上顶,以确定三角韧带的范围(图5.6.6.3.1-6)。

4.用S形牵开器将肝左叶牵向上方,显露出胃肝韧带的最上方,此处韧带中含有膈下血管的一个分支,用钳夹住、切断,断端用缝扎处理(图5.6.6.3.1-7)。

5.切开食管前方的腹膜。在切开胃底与膈底之间的腹膜时有几个小血管必须结扎。用手指由食管后方伸入作钝性分离,游离出食管,由裂孔处伸入手指围绕食管外壁作钝性分离,同时将食管管壁外的迷走神经纤维切断,均有利于延长食管。在贲门下方5~6cm处的小弯侧分出胃左血管,手触时可以感觉到动脉搏动,注意其周围是否有肿大的淋巴结。用3把止血钳将血管蒂夹住,在最深处止血钳的下方用粗丝线结扎一道,撤除最深一把止血钳,由其余两把止血钳之间剪断,由近腹侧的血管钳下方缝扎一道,胃侧断端亦应缝扎处理。胃左血管处理后有利于显露食管下端与胃交界处。如肿瘤位于胃中部靠近大弯处,应将脾及胰尾一并切除。脾脏是否切除取决于肿瘤的大小、部位以及包膜是否有撕裂(图5.6.6.3.1-8)。

6.全胃切除术中应进行细致彻底的淋巴结清扫,其方法如下:

全胃切除应同时切除第1~12组淋巴结。其中2~8组均可连同胃及大、小网膜一并切除,第9~12组则须根据情况一并或分别予以切除。

重点应放在第6~9组淋巴结的清除。因为这几组淋巴结的转移率比较高,手术清除的技术上又有其一定的特殊性和难度。第6组淋巴结转移率高达35%左右。第7、8、9组淋巴结转移率高达40%左右,所以必须加以清除。第10、11、12组淋巴结转移率一般仅5%~10%,可在术中酌情加以清除。其余各组在全胃切除同时均可切除。

清除第6组淋巴结:在横结肠上缘剪断附着的大网膜,向右直到结肠肝曲处,在离断大网膜的后叶时应将横结肠系膜的前叶一并分离,向右到胃网膜右血管的起始部。此处分离时应将系膜两叶分别离断,然后将血管周围的淋巴脂肪组织一并清除,必须在血管根部离断血管。如采用大块钳夹切除而不游离胃右网膜血管起始部,则很可能使第6组淋巴结残留(图5.6.6.3.1-9)。

清除第7、8、9组淋巴结:在十二指肠上缘分离肝十二指肠韧带后,游离肝总动脉,分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉之三叉交口处,离断并结扎胃右动脉(图5.6.6.3.1-10)。切开肝总动脉鞘,向左游离肝总动脉并离断通向胰腺上缘的各小分支,将第8组淋巴结连同肝总动脉鞘周围的脂肪组织一并清除(图5.6.6.3.1-11)。继续向左分离直到腹腔动脉,分到肝总动脉、脾动脉和胃左动脉的三叉交口处(图5.6.6.3.1-12)。剪开胃左动脉前后两叶腹膜,分别在胃左静脉和动脉根部离断血管。将胃左血管连同其周围的淋巴脂肪组织一并清除(图5.6.6.3.1-13)。胃左动脉残端必须用结扎加贯穿结扎。继续游离腹腔动脉直至其从腹腔主动脉的出口处,将该部位的淋巴脂肪组织一并清除(图5.6.6.3.1-14)。

清除第11组淋巴结:沿脾动脉向左,将胰腺上缘与脾动脉之间的淋巴脂肪组织一并清除。此处常有胃后动脉,应加以离断结扎(图5.6.6.3.1-15)。

清除第10组淋巴结:此处淋巴结一般只能分别摘除。在脾门部将可触及的淋巴结逐个加以清除(图5.6.6.3.1-16)。除非行脾及胰尾的联合切除,才可能将第11组淋巴结与胃肿瘤整块切除。

清除第12组淋巴结:沿肝固有动脉起始部向肝门方向分离肝固有动脉周围的淋巴脂肪组织。此处应注意勿伤及位于其后的门静脉。该段门静脉一般无重要分支,应将门静脉与肝动脉之间的淋巴脂肪组织全部清除(图5.6.6.3.1-17)。

7.将十二指肠远侧断端缝合两层,第1层为Connell式缝合,第2层为褥式缝合。在贲门处轻轻施力将食管向下牵引,在食管两侧及前后方各用细丝线间断缝合,与膈角固定,防止回缩或扭转。在食管后方将膈角缝合数针(图5.6.6.3.1-18)。

8.在预计切断食管的平面上方1cm处的两侧各缝一针作牵引(图5.6.6.3.1-19)。然后切断食管(图5.6.6.3.1-20)。

9.在离Treitz韧带30cm处切断空肠。由于边沿动脉的血管弓有2处以上被结扎,肠壁上出现一个无血管区,此段肠管应予切除,用细丝线缝合两侧断端(图5.6.6.3.1-21)。

10.在结肠中动脉左侧的结肠系膜上作一切口,将空肠远侧断端由此切口提出,注意勿扭转肠系膜(图5.6.6.3.1-22)。

11.将肠壁用细丝线固定在肠系膜的切口边沿,重新测试空肠的长度,必须有5~6cm肠段才能与食管后方的膈肌基底部缝合,如果肠段的长度不足,可小心切开血管弓上下两面的腹膜,将可获得数厘米的长度(图5.6.6.3.1-23)。

12.用细丝线将空肠肠壁与食管两侧及其后方的膈肌底面间断缝合(图5.6.6.3.1-24)。

13.将食管两侧边角处与肠壁缝合,在此两针之间用细丝线将食管壁与肠壁浆膜层缝合数针(图5.6.6.3.1-25)。

14.在肠壁上切一小口,其宽度应略小于食管边角两根缝线之间的距离。切口过大,将有过多的肠黏膜脱出,增加吻合的困难。先将吻合口两侧的边角用细丝线作全层缝合(图5.6.6.3.1-26)。

15.继续缝合吻合口后壁第2层,线结打在腔内(图5.6.6.3.1-27)。

16.吻合口后壁第2层缝合完后,将胃管送入肠腔内,开始用Connell式缝合吻合口前壁的内层(图5.6.6.3.1-28)。

17.前壁内层缝完以后,用细丝线间断缝合食管肌层与肠壁浆膜层,完成吻合口前壁外层缝合(图5.6.6.3.1-29)。

18.将原来为显露食管下端而切开的腹膜用丝线缝合使之覆盖在吻合口上(图5.6.6.3.1-30)。此层形成了吻合口前壁的第3层缝合,进一步消除了吻合口上的张力。用细丝线将肠系膜边缘固定在腹后壁上,防止肠管成角(图5.6.6.3.1-31)。

19.将近端空肠断端在合适的平面与空肠远侧端作端侧吻合,缝合两层。将横结肠系膜上的切口周围与空肠越过处缝合固定数针(图5.6.6.3.1-32)。吻合完成后的形式如图(图5.6.6.3.1-33)。另外其他几种吻合形式见图5.6.6.3.1-34,5.6.6.3.1-35。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2021/1/23 7:19:45 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:59:54 (GMT+08:00)
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