1 拼音
qì guǎn qiē chú shù
2 英文参考
tracheal resection
3 手术名称
气管切除术
4 别名
resection of trachea
5 分类
胸外科/气管手术/气管良性及恶性肿瘤的手术治疗
6 概述
自Rob 1949年进行了气管壁部分切除之后，相继有人将气管切除，采用自身或合成材料修补、重建。但由于术后纵隔感染、气管瘘、狭窄等并发症，未能广泛开展。1950年Belsey首先进行了长度2cm的气管段切除、对端吻合，获得成功；1964年Grillo报道了气管长度可被切除一半的系统手术方法；1975年Pearson介绍了上段气管肿瘤切除至环状软骨的经验。20世纪80年代后，我国上海胸科医院等单位相继报道了气管切除的临床经验。目前气管外科仍处在一个切除、成形、利用自身材料重建的时代。
气管手术方法的选择：气管切除与对端吻合，各种不同方式的气管游离与松解，是气管外科的主要操作技术。良性气管肿瘤主要是根据其病理性质、基底部的宽度、术后复发的可能性等方面考虑手术的选择。肿瘤累及气管长度在1～2cm者，一般行气管段切除对端吻合。基底部较小的脂肪瘤、孤立的乳头状瘤、腺瘤、错构瘤等可在气管镜下切除，然后用激光处理基底部，随后气管镜定期观察有无复发。
气管恶性肿瘤，只要估计肿瘤能够切除，气管可以安全重建，均应手术。手术死亡率4.2%～6.3%，术后并发症和死亡率与年龄、切缘阳性、淋巴结肿大无关。
继发性气管肿瘤的处理：切除受侵的气管及喉，不仅可缓解气道梗阻、出血，甚至有可能获得长期生存的临床效果。有些病例癌肿仅侵及气管黏膜外一小部分，可行气管部分切除、带蒂肌瓣修补。若仅仅只做气管外修剪剔除、术后加作放疗，远期存活远不如切除好。Grillo报道52例甲状腺癌侵及气管上段病例，其中34例作了肿瘤切除，27例作了气管重建，7例作了颈部清扫。手术死亡率在7.4%左右，长期存活时间平均为5年9个月。重建组中7例出现肺转移，但病情进展缓慢，平均存活时间达4.2年。可见，甲状腺癌侵犯气管行根治性切除的价值，即使切缘阳性，亦可获得比较满意的长期缓解效果。
根据气管肿瘤的部位、性质、大小和范围可采取不同术式的气管切除。
7 手术步骤
7.1 1.气管良性肿瘤切除术
气管良性肿瘤手术方式的选择，主要是根据肿瘤基底部大小，有无复发和恶性变的可能性而定。瘤体小、带蒂的良性肿瘤，如果不至于造成术中窒息，可在气管镜下摘除，再用激光处理基底部以减少复发。若条件不允许，可术前准确测定肿瘤所在位置，然后根据肿瘤大小，纵行切开气管壁，将瘤体蒂部连同黏膜一并切除，取出肿瘤，用可吸收缝线全层、间断缝合气管壁切口。
7.2 2.气管窗形切除术
气管内良性肿瘤基底较宽时，可将肿瘤连同一部分气管壁一并切除，纵行缝合管壁即可。如气管壁缺损范围较大，纵行缝合可能造成管腔狭窄，横行缝合则可使剩余管壁折叠成角，有造成气道梗阻之弊，故需切取一片心包缝补在缺损处。有时，气管恶性肿瘤的范围较广，无法根治性切除，但须姑息性切除以解除梗阻时，亦可采用此法修补，术后再辅以放射治疗，也能取得一定的效果。
7.3 3.气管袖式切除术
气管袖式切除术是将肿瘤所在的气管段切除，然后行对端吻合。此术式可以保留远侧端健康肺组织，特别适宜于老年、心肺功能较差的患者。一般认为气管切除的安全长度为4cm，若术中并用气管游离，喉、肺门松解以及术后保持颈屈曲位，气管切除的长度几乎可接近全长的一半（8～10个软骨环）。
7.4 4.纵隔气管造口术
纵隔气管造口术主要用于气管肿瘤可以切除而不能作对端吻合，或有气道梗阻致呼吸困难严重，却又不适于行气管切除重建的患者，是解除呼吸道梗阻的一种急救措施。患者仰卧位，在纤维支气管镜引导下，用较细导管越过气管狭窄部位通气，或术前先用激光烧灼肿瘤表面，使管腔扩大后再插管。如果情况紧急，可给予高频通气供氧，经颈部、胸骨正中或右后外侧切口，显露颈部及纵隔气管，切除有病变气管段后，缝合关闭喉侧气管残端，旷置于纵隔。于远侧气管断端内插入通气导管，气管断端周边缝置牵引线，通过胸骨凿孔牵出，将气管断端缝合固定在前胸壁的肌肉和皮肤上。若肿瘤已侵及胸骨，则须切除有病变的胸骨，取带蒂胸大肌修补胸骨缺损部，从肌皮瓣中央戳孔，引出气管残端，缝合固定在肌瓣和皮肤上。由于术后易发生呼吸道分泌物潴留及肺部感染等并发症，该造口术的实际应用并不多，仅限于气管切除过长无法重建，或患者情况不允许其他更多操作的病例。
7.5 5.气管代用品（人工气管）
在过去的半个多世纪里，大量的动物实验试图采用不锈钢、塑料、玻璃、硅胶、炭素等合成材料替代较长的气管段，但全部失败。主要原因是置入品脱落或移动引起纵隔血管出血、肉芽组织形成导致吻合口狭窄和梗阻。因此，迄今为止尚无满意的人工气管应用于临床。
7.6 6.隆嵴切除重建术
气管隆嵴切除重建是指隆嵴部或邻近区受肿瘤侵犯时，将隆嵴连同病变一并切除，行主支气管或支气管与气管吻合重建呼吸道。手术涉及到术前方案的制定，术中麻醉插管及通气的管理，气管隆嵴与相邻组织器官的游离与切除，肺动脉、支气管动脉与喉返神经的保留，隆嵴重建的设计与吻合，吻合口的匹配、减张缝合与加强缝合，术后纤维支气管镜吸痰与吻合口愈合情况的观察，呼吸道湿化与管理等，问题较多，手术难度较大，是气管外科最复杂的一种术式。但若能严格掌握适应证和具备一定的设备条件、手术技巧与临床经验，在准备充分的情况下完全可以很好地完成此类手术。隆嵴切除重建，根据切除的范围、大致有三个类型：①气管切除范围较小的隆嵴重建术（图5.5.2.1-1）。②气管切除范围较长，气管可与右或左主支气管吻合，在气管侧壁再开口与另一主支气管吻合（图5.5.2.1-2）。③气管切除范围较长，气管与右或左主支气管端端吻合，然后再行主支气管与对侧的主支气管的端侧吻合（图5.5.2.1-3）。以切除范围较小的隆嵴重建术为例，叙述如下。
手术步骤：
（1）切口：常用右后外侧切口，经第4肋间或第5肋床进胸。
（2）显露后纵隔：将肺向前下牵拉，显露后纵隔，切开纵隔胸膜，结扎切断奇静脉。
（3）游离隆嵴：用粗丝线牵开迷走神经，游离出气管下部及隆嵴，用牵引带将气管及左右主支气管分别牵起（图5.5.2.1-4）。
（4）切断主支气管：先将气管内导管送入瘤体占位较小的右主支气管内维持通气，再将左侧主支气管切断，经术野插入另一消毒的气管导管通气（图5.5.2.1-5）。
（5）切除隆嵴：将原气管导管内的分泌物吸除干净，松开气囊，慢慢将该管自右主支气管退至气管内肿瘤以上，切断右主支气管（图5.5.2.1-6），然后再切断肿瘤上方的气管，切除气管隆嵴（图5.5.2.1-7）。
（6）重建新隆嵴：先从左右主支气管的内侧软骨部，用3-0的可吸收缝线将二者缝在一起形成新的隆嵴（图5.5.2.1-8）。
（7）吻合气管与主支气管：将左主支气管的外侧壁与气管进行吻合，继而缝合气管与左、右主支气管的前壁，最后缝合膜部（图5.5.2.1-9）。当吻合至全周的2/3左右时，拔除经术野插入左主支气管内的导管，将原气管内导管送入左主支气管内，继续吻合剩余部分（图5.5.2.1-10）。吻合时尽量作外翻缝合，将结打在管腔外。
（8）吻合完毕，将左主支气管内的插管退回至气管吻合口以上（图5.5.2.1-11），于纵隔吻合口周围注入少量盐水，嘱麻醉师向气管内缓缓加压充气，检查吻合口有无漏气，必要时用周围组织覆盖吻合口。
7.7 7.隆嵴及右肺上叶切除术
肿瘤累及隆嵴及右肺上叶支气管开口，或伴有右肺上叶不张时，宜选用此种术式。
手术步骤：
（1）切口：右后外侧切口，经第5肋间或肋床入胸。
（2）作气管隆嵴及右肺上叶切除（图5.5.2.1-12），气管与左主支气管行端端吻合，右中间段支气管与左主支气管行端侧吻合（图5.5.2.1-13）。
7.8 8.隆嵴及右全肺切除术
肿瘤侵及隆嵴及较多的右主支气管，或中心型肺癌累及气管和上叶、中间段主支气管以下时，作此切除术。
手术步骤：
（1）右后外侧切口，经第5肋间或肋床进胸。
（2）游离隆嵴及右主支气管，切除隆嵴及右全肺（图5.5.2.1-14）。
（3）气管与左主支气管行端端吻合术（图5.5.2.1-15）。
7.9 9.隆嵴及左全肺切除术
肿瘤侵及隆嵴及左主支气管和上、下肺叶时，宜行此手术。
手术步骤：
（1）左后外侧切口。为显露气管，往往须切断2～3支肋间动脉，必要时适当解剖左锁骨下动脉根部及动脉导管韧带，以便将主动脉弓向前牵起，使气管下段及隆嵴得以充分显露，右主支气管、食管亦应适当游离，保证术野显露良好。
（2）切除左全肺，切断气管及右主支气管，移除隆嵴（图5.5.2.1-16）。行气管与右主支气管端端吻合（图5.5.2.1-17）。
8 术中注意要点
1.游离气管时，一定要在气管鞘内解剖、显露气管，但不可将气管剥得干干净净，以免造成气管缺血。另外应先将喉返神经用粗线牵开，保护其免受损伤。
2.吻合前应在气管两断端缝合牵引线，以备吻合打结时牵引减张用。同时切断下肺韧带，以便肺门上移减小吻合口张力。
3.吻合口对合要好，吻合后不要成角。如果两断端口径大小不一致时，应采取口径大的一侧垂直切断，口径小的一侧斜行切断，必要时大口径侧可适当做纵向楔形切除、缩缝后吻合。
4.掌握好切除的安全长度，避免吻合口张力过大。
5.恶性肿瘤切除的范围要尽可能够大，气管、支气管的切缘术中应作冷冻切片病理检查，以保证切缘干净。
6.气管及支气管周围止血必须彻底。即使流入远端支气管内的血液很少，亦会影响术中通气或发生术后肺不张。
7.虽然可吸收线可以在管腔内打结，但仍以腔外打结为宜。可能时，作黏膜下缝合。
8.如果气管切除较多时，应将下颌缝合固定于胸前壁。
9 术后处理
1.加强雾化吸入，保持呼吸道湿化、通畅，尽可能将痰排出。必要时，行纤维支气管镜检查，既可吸除分泌物，又可观察吻合口愈合情况。
2.保持胸腔引流管通畅，促使肺及早膨胀。
3.短时间应用激素，以减轻吻合口水肿，防止肉芽及瘢痕形成。
4.应用广谱抗生素；如保留气管插管时，可鼻饲或静脉输入高营养。
5.患者取颈屈头低的Pearson位，防止头部过伸将吻合口拉裂。
6.吻合口凝血块、痰痂的处理：由于吻合口创面渗血、不光滑、线头裸露或分泌物黏稠未能及时清除，均可附着于吻合口周围，堵塞气管腔，造成呼吸困难，甚至窒息。因此，术后1周内必须及时用纤维支气管镜吸除呼吸道血性分泌物。
10 并发症
1.吻合口漏气 如不严重，仅表现为皮下气肿而不继续加重，可严密观察，多于数日后自愈。如果漏气量大，已形成明显的吻合口瘘，还在1周之内，可重新吻合。若时间较长，则先行胸腔引流，控制感染，以后根据情况再作瘘修补或肺切除术。
2.吻合口狭窄 早期吻合口狭窄，如果由于吻合口水肿所致，可用皮质激素治疗，1周后会逐渐消退。若为吻合口对合不良、扭曲、成角或软骨断片突入管腔较多所致，则须要再次手术矫正。晚期多由于瘢痕狭窄、肿瘤复发或纵隔肿大的淋巴结压迫引起，往往须切除余肺。否则，会发生肺不张并发肺内感染。
3.喉返神经麻痹 多因肿瘤侵犯或手术损伤所致。大部分为单侧声带麻痹，术后出现声音嘶哑、饮水呛咳等症状。一般需半年左右呛咳可逐渐消失，声音可恢复至近于正常。
4.气管吻合口血管瘘 多由于吻合口瘘后感染腐蚀邻近血管所致，也有报道因为吻合口缝线磨破邻近血管引起。无论什么原因，一旦发生，多数来不及救治。