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近肝静脉损伤的手术

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1 拼音

jìn gān jìng mài sǔn shāng de shǒu shù

2 英文参考

operation of juxtahepatic venous injury

3 手术名称

近肝静脉损伤的手术

4 近肝静脉损伤的手术的别名

JHVI手术

5 分类

普通外科/肝脏手术/肝外伤的手术

6 ICD编码

39.3201

7 概述

近肝静脉损伤的手术用于肝外伤的手术治疗。 近肝静脉损伤系指主肝静脉与肝后下腔静脉发生的损伤。由于肝后区解剖部位特殊,处理困难,迄今近肝静脉损伤仍为肝脏外科领域中最棘手的问题之一。

近肝静脉损伤在肝外伤中仅占10%,但其病死率却很高。尽管近代入院前救治的进展,使愈来愈多的危重患者能够进入急症室,但近肝静脉损伤的病死率仍高达60%~100%(平均83%),并且在过去20年间未能有显著改善。近肝静脉损伤可引起致命性大出血,这些大静脉壁薄,而且有的部分被肝组织包绕,手术与修补均很困难,加之肝后的解剖位置,显露不易,若行直视下的手术操作反而致使更剧烈的出血,并有发生气栓的危险;若行盲目止血,则能加重损伤。在西方国家,除枪伤外,钝性肝损伤病死率高于肝穿透伤,其原因主要为钝性肝损伤伴有近肝静脉损伤。国内严重钝性肝损伤病人合并近肝静脉损伤者亦不少见。据资料分析,肝右静脉损伤占85%,肝中静脉次之,肝左静脉损伤发生机率较小。单纯肝中静脉损伤少见,多合并肝右或肝左静脉损伤。肝后下腔静脉损伤多因主肝静脉的撕裂伤而被累及。

8 适应

当近肝静脉损伤时,如病人休克不易纠正,手术探查中,用纱布垫局部压迫或肝门阻断仍不能控制肝脏创面大出血者,提示有肝静脉主干或肝后下腔静脉的撕裂,则应积极采取相应措施。

9 术前准备

1.肝损伤最大的危险是失血性休克,尤其在肝组织严重创伤需行肝切除时,一般出血量较大并伴有不同程度的休克,应积极进行抗休克和复苏治疗,包括备血、输血输液、给氧、纠正电解质酸碱平衡紊乱、保护肾功能,预防肾功能衰竭发生等。与此同时做好紧急手术准备,保证足够的血源,提高并维持血压,如在短时间内输血500~1000ml,血压仍不好转,即应边抗休克,边行抢救手术,不宜等待。

2.近肝静脉损伤后患者大多伴有出血性休克、顽固性低血压或其他脏器的复合性损伤,常于入院前即已生命垂危。因此,术前处理的首要步骤是积极的液体复苏、输血、输液,伤员在入院后15min内经中心静脉或大的肢体静脉快速输入乳酸林格液;输液通路多为2或3条,选上肢静脉为宜,避免因下腔静脉及肝静脉根部损伤使输入的液体丧失。若患者血压仍低,则说明有大量活动性出血,应在迅速进行术前准备的同时,尽快手术止血并继续复苏,以缩短休克时间。休克超过半小时的患者90%以上死亡,亦有大量病例报道病死率与休克时间呈正相关

3.深度休克,短期内输血后血压不能回升者,可以于左侧第5肋间开胸,于膈上暂时阻断主动脉血流,使血压回升,维持心脑的血供,直至开腹行损伤处手术止血。

4.对危及生命的严重合并伤,应首先处理。如有张力性气胸,应立即行胸腔引流等措施,以免发生严重的呼吸困难,缺氧、发绀和休克,甚至死亡。

5.呼吸困难者,应及早气管内插管维持良好的通气并给氧。

6.预防性应用抗生素。术前给予一个剂量然后根据手术时间及药物半衰期,术中间隔一定时间追加一个或数个剂量。

7.开放性损伤,应将创口用无菌敷料包扎,大量出血时加压包扎,立即进行手术。

8.术前置放胃管和导尿管。

10 麻醉体位

根据有无休克和损伤部位选择麻醉方法。如损伤部位为肝的外后上部,需要行胸腹联合切口,应施行气管插管和静脉复合麻醉。如损伤部位适于经腹手术者或肝损伤不严重时,以硬脊膜外腔麻醉为宜。如有休克者,可选用局部浸润气管插管和静脉复合麻醉。

一般取仰卧位,如取胸腹联合切口可采用左侧半卧位

11 手术步骤

11.1 1.损伤处缝合修补

是处理近肝静脉损伤时常使用且简单有效的办法。术中如控制肝门止血无效或上下牵拉肝脏时出血立即发生,则提示有近肝静脉损伤。此时,先行肝后填塞止血,但大的出血填塞无效,仅为准备行其他手术前的辅助止血措施。

立即采用胸腹联合切口,剪开膈肌达下腔静脉,充分显露第2肝门和肝裸区,在直视下控制大血管裂口,用心耳钳夹住腔静脉裂口,缝合裂口,伴有肝叶严重挫裂伤者可切除相应肝叶。亦可用指压法控制血管裂口并修补(图1.10.1.5-1)。近年来,采用右肋缘下切口,指压控制血管裂口并修补成功。

11.2 2.肝周血管隔离与腔静脉内分流

对于直接修补失败者,应采用肝周血管隔离(全肝血流阻断)和腔静脉内分流术。全肝血流阻断即在常温下顺序阻断4个部位的血液,首先阻断膈下腹主动脉,然后用阻断带控制肝蒂,再在肾静脉水平上阻断下腔静脉,最后剪开心包,于其内阻断上下腔静脉,阻断时间为30min,无不良后果。

经腔静脉内分流管转流腔静脉血流有三个途径:①经右心房插管至下腔静脉,使用32或34Fr硅胶管连接转流泵,套扎心包腔内的下腔静脉和肾静脉上方的下腔静脉。控制肝门后再修补静脉损伤处;②经下腔静脉插管分流,然后修补腔静脉损伤处;③经股、隐静脉交界处插管:用长约66cm长的聚乙烯分流管(28Fr),顶端的乳胶气囊9cm,由股、隐静脉交界处插入,气囊充水后可将自膈肌至肝下缘的腔静脉段完全阻塞,导管上的侧孔以利血液分流。完成分流后再行损伤处修补(图1.10.1.5-2)。

12 中注意要点

1.腔静脉内分流术操作复杂,费时较多,除抗休克、复苏在术中不能中断外,麻醉和呼吸的管理应十分满意。

2.分流中使用的转流管应有抗凝作用,转流泵工作保持正常。

3.对患有严重肝硬化冠心病高血压等病人,不宜采用常温下充血切肝术。

13 术后处理

近肝静脉损伤的手术术后做如下处理:

1.注意血压和脉搏的变化,如无其他合并伤,血压平稳后可取半卧位。但严重的肝损伤,术后发生休克的机会较多,术后48h内,仍须注意抗休克治疗。

2.肝脏手术后,易发生水与电解质紊乱,应及时测定血钾、钠、氯和CO2结合力,及时补充足够量的水和电解质。

3.注意纠正出血倾向  肝创伤后凝血酶原和第Ⅶ因子均比正常降低约40%。此外,纤维蛋白原血小板亦有所减少。故术后给以新鲜血液、维生素K和其他止血药物非常必要。

4.保持腹腔引流通畅  肝脏术后的引流是治疗中极为重要的环节,在术后护理中务必保证双套管负压吸引通畅并不能脱落。否则,常因引流不畅或引流管过早脱落,而腹腔内未达到充分引流,发生膈下或肝下化脓性感染。腹腔引流一般在术后3~5d拔除。若有胆汁外溢时,需持续双套管负压吸引(图1.10.1.5-3)。T形管引流可于手术后2周左右造影后拔除,如遇胆瘘发生可适当延长拔管时间。

5.肝损伤后,机体对细菌及其毒素的抵抗力显著降低,故不论细菌污染的程度和创伤的性质如何,都应当给予抗生素,尤以广谱抗生素为宜。

6.由于手术时间长,创伤大,血液、胆汁外渗和失去活力的肝组织坏死、液化为细菌繁殖创造了良好的条件,患者机体抵御能力降低也是不可忽视的原因。开放性损伤,细菌直接被带进体内。闭合性伤,常由于合并伤的污染,或细菌经血路侵入引起感染。严重感染易导致败血症中毒性休克。术后应加强抗感染治疗。

7.术后病人短期内处于负氮平衡状态,应积极支持治疗,必要时可行胃肠外营养,每日补充白蛋白血浆等蛋白制品

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开放分类:手术普通外科手术肝脏手术肝外伤的手术
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  • 评论总管
    2021/8/3 19:59:16 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:30:05 (GMT+08:00)
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