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结核性骶髂关节炎

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1 概述

结核性骶髂关节炎(tuberculosis of sacroiliac joint)比较常见,多见于青壮年,女性稍多,儿童很少。常侵犯一侧骶髂关节,偶有双侧者。相邻的腰骶椎髋关节结核常并存。4140例中有175例结核性骶髂关节炎,占全身骨关节结核的4.23%。多见青壮年,其中21~40岁占114例(65.14%),育龄妇女较多。10岁以下儿童少见,仅4例(2.29%);牛津报道35例,无1例;天津67例仅1例10岁以下儿童。年龄分布在诊断时值得注意

2 疾病名称

结核性骶髂关节炎

3 英文名称

tuberculosis of sacroiliac joint

4 结核性骶髂关节炎的别名

骶髂关节结核

5 分类

骨科 > 脊柱脊髓损伤

6 ICD

M49.0*

7 病因

结核杆菌污染的空气感染呼吸道或消化道,再经循环致骨感染。

8 病机

骶髂关节常破坏严重,患侧骶骨上移,发生病理性脱位,女性病人脱位较多,有时耻骨联合脱位,这可能与女性骨盆较松有关。

关节病变向后发展,穿破后侧关节囊或骶骨,使脓肿汇集在臀大肌深层。病变向前发展,将穿破前方关节囊或骶骨,脓液流到腰大肌与髂肌间、肌内或髂肌下较后方者多见,偶有流到腹股沟大腿上方者,也有病变突破下方关节囊,脓肿沿骶结节韧带或梨状肌流注到大粗隆附近,或前后单独脓肿形成,或互相沟通。脓肿向外溃破形成窦道;个别病例脓液可向腹腔或直肠内穿破。

9 结核性骶髂关节炎的临床表现

发病缓慢,病期较长,有达15年的,多为1~2年。如无其他结核时,病人一般情况良好。主诉局部疼痛和脓肿,偶有跛行。有的病人自诉疼痛沿坐骨神经放射。

疼痛多限于患侧臀部,盘腿穿鞋袜时较困难。早期很轻微,逐渐加重,病变突破关节囊后,脓液外溢,关节内压力减少,疼痛又减轻。到晚期,当关节发生纤维性或骨性强直时,疼痛完全消失。髂窝或臀部有脓肿者可触及波动感。骨盆挤压和分离试验常为阳性。臀部脓肿或窦道可出现臀部、髋窝或股骨大粗隆等处。

10 结核性骶髂关节炎的并发症

结核性骶髂关节炎可并发骶髂关节病理性脱位。50%的结核性骶髂关节炎病例同时伴有其他部位结核,如肺结核胸膜炎淋巴结核等。

11 实验室检查

红细胞沉降率增快。

12 辅助检查

早期X线片可见关节边缘模糊,关节间隙增宽;晚期可见关节间隙狭窄或消失,局部常见骨破坏灶,有的可见死骨,关节破坏严重者可见同侧髂骨和耻骨向上脱位。长期混合感染则局部骨质明显硬化

结核性骶髂关节炎的CT检查具有很明显的优点,可显示骶髂关节破坏的部位、范围和程度,特别是对脓肿的部位、大小可显示清楚,为制定正确的手术方案提供了可靠的依据(图1)。

13 诊断

根据病史、临床症状和体征、实验室检查及X线检查,诊断多无困难。

14 鉴别诊断

结核性骶髂关节炎应与类风湿性关节炎致密性骶髂关节炎化脓性关节炎腰椎间盘突出症肿瘤鉴别。腰骶椎结核与结核性骶髂关节炎的症状、体征、脓肿和窦道的好发部位都很相似,两者容易混淆。如两者同时发生在同一病人,要判断脓肿和窦道来自哪一个病灶,有时很难。只有通过手术或窦道造影来鉴别。

15 结核性骶髂关节炎的治疗

重视抗结核全身治疗。由于骶髂关节是少动关节,在治疗上不存在保存关节功能的问题,对无明显死骨和脓肿者,可采取非手术疗法。局部疼痛严重者应卧床休息,同时做下肢皮肤牵引,临时制动。

对伴有脓肿和死骨的病例,或窦道经久不愈者,应做病灶清除术。在病灶清除时如无混合感染,可同时做关节内融合。

骶髂关节病灶清除术可通过前、后两条途径进入病灶。根据病人具体情况选择手术途径。

15.1 后方途径手术

15.1.1 (1)适应

后方途径手术适用于脓肿或窦道在后方的病例及前方和后方都有脓肿,而后方脓肿较大者。

15.1.2 (2)手术方法

病人取侧卧位,患侧在上,切口呈大弧形,起于髂嵴中部,沿髂嵴向髂后上棘伸延,达第2骶椎棘突侧方两横指处,再转向股骨大粗隆止于两者的中点。沿切口切开浅、深筋膜,将皮瓣向外牵开,显露臀大肌内、上部分,髂骨嵴的后部和部分骶棘肌。分开臀大肌和骶棘肌的分界线,将臀大肌自骶棘肌腱膜上切下,将附着于髂骨翼后方的臀大肌和臀中肌自骨膜下剥离至坐骨大切迹,将其向外牵开,即可显露髂骨翼后部和坐骨大切迹上部。在剥离大切迹附近骨膜时,应避免损伤臀上动、静脉,即严格在骨膜下剥离。

在臀大肌深层如有脓肿,脓液即流出。清除脓肿后用大纱布垫压迫止血。有时髂骨翼后方已被穿破,可顺此破坏口进入病灶。如髂骨翼后方骨质完整,可凿骨窗进入病灶。开窗方法不一,较好的是自髂前上棘向髂后上棘和髂后下棘各引一线,沿此两条线自髂骨后缘向前凿骨,约4~5cm,深达病灶,然后将两条骨线的远端连接起来,形成一个前方略窄,后方略宽的梯形骨瓣。将骨瓣掀起,向中线翻转,分显露病灶。

清除脓肿,用刮匙刮除关节内死骨、肉芽组织干酪样物质等。如果前方髂窝内有小脓肿,应以手按压下腹部,使脓液流出。用弯刮匙轻刮脓肿内容,并以金属弯导管插入其中,用生理盐水加压冲洗。将两侧关节面修平。

15.1.3 (3)术后处理

病灶清除彻底后,自附近髂骨嵴取骨松质块充填骨腔,再将骨瓣翻回嵌入原位。术后卧床2~3个月(图2)。

如果在切开前已知道臀大肌下并无脓肿,则不从髂骨上翻开,而是做成带臀大肌蒂附着的髂骨瓣,将其翻向髂骨外侧,清除骶髂关节病灶后,修整骶髂关节边缘和带肌蒂的骨瓣,使彼此相适应,将带肌蒂的骨瓣植入骶髂关节内(图3)。

15.2 前方途径手术

前方途径手术适合前方髂窝有较大脓肿者。

病人仰卧位,骶后及术侧臀后置小枕使腰骶前挺并向对侧倾斜。患侧下腹斜切口,自髂嵴前内斜向耻骨结节,腹膜外分离推开输尿管显出脓肿。先弄清脓肿的部位,是在髂腰肌间还是在髂肌下,然后切开脓肿清除,探查有无窦道通向关节。若脓肿在髂肌中或其下方,则股神经血管在其内侧,可扩大窦道进入关节。若脓肿在髂肌与腰大肌之间,则切开脓肿后壁时,应先找出股神经,将其牵向内侧,然后切开骶髂关节前韧带及骨膜,将其向内推移显露关节间隙及骶骨(图4A、B)。

15.2.1 (1)清除病灶

在骶髂关节前面,骶骨外侧盖于髂骨内侧之前。用平凿沿骶骨关节缘自前外向后内方向凿除一条骨质及软骨面,即敞开关节。上部纤维关节如未破坏可保留以维持其稳定性。彻底清除病灶,在关节下端勿凿穿骨膜,仅刮除病灶,以免损伤臀上血管(图4C)。

15.2.2 (2)植骨融合

在同一切口取髂骨块,长4~5cm,宽2cm,厚1cm。嵌入关节腔中,如下端有空隙可充填碎骨。在植骨前彻底冲洗,并放入链霉素1g。切除脓肿前壁,缝合后壁。术后处理同前述(图4D)。

从前方清除病灶有利于保存骶髂关节的稳定性。结核只破坏了前方韧带,骶髂骨间及后方韧带未破坏,可以保存。敞开关节仅凿除破坏区骶骨侧,由于嵌入大块植骨,既消灭死腔又增加关节的稳定性。有利于病灶治愈及关节融合。

15.3 前、后方途径同时手术

前、后方途径同时手术即结核性骶髂关节炎的手术同时经前方和后方途径一次完成。此法主要适用于关节前、后方同时都有较大的脓肿或瘘管的结核性骶髂关节炎,此类病人很难以单从前方或后方完成清除病灶和植骨手术。手术时患者先取侧卧位,前方和后方同时消毒、铺单。可先按后方途径,翻开骨瓣,清除后方病灶,关节内植骨;然后将体位改为仰卧位,再经前方途径清除前方髂窝内脓肿和关节内残留病灶。这样结核性骶髂关节炎前方和后方的病灶可一次彻底清除,关节内植骨后稳定,使病灶治愈,并达到良好的骨性融合。

16 预后

严格的术前术后药物治疗,彻底的病灶清除,术后效果比较满意。

17 相关药品

链霉素

18 相关检查

红细胞沉降率

治疗结核性骶髂关节炎的穴位


相关文献

开放分类:脊柱脊髓损伤疾病骨科
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  • 评论总管
    2021/7/31 16:58:01 | #0
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本页最后修订于 2013年7月25日 星期四 14:23:30 (GMT+08:00)
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