1 拼音
gǔ shì yìng huà zhèng de shǒu shù zhì liáo
2 英文参考
surgery for tympanosclerosis
3 手术名称
鼓室硬化症的手术治疗
4 别名
鼓室硬化的手术治疗；鼓室玻璃变性的手术治疗
5 分类
耳鼻喉科/中耳手术/非化脓性中耳炎、鼓室硬化症的手术
6 ICD编码
19.0 01
7 概述
鼓室硬化症系中耳慢性炎症后遗的黏膜或黏骨膜退行性病变，系引起传音性聋的一种常见原因（图9.2.3.5-1～9.2.3.5-4）。1997年有作者报道，在治疗分泌性中耳炎中使用抗氧化剂，同时插入通气管，可减少鼓室硬化症的发生。慢性化脓性中耳炎的鼓室硬化症发病率约为3.5%～30%，但鼓室广泛硬化者只占本病的6%～10%。Harris（1961）根据病变性质及程度，将其分为表浅的硬化性黏膜炎（sclerosing mucositis）和侵及骨质表层的破骨性黏骨膜炎（osteoclastic mucoperiostitis）两种。Gibb（1973）根据鼓膜完整与否，又将其分为开放型和闭合型。国内有学者根据术中所见将其分为上鼓室型、前庭窗型和全鼓室型（图9.2.3.5-5A～C）。
8 适应症
鼓室硬化症的手术治疗适用于：
1.长期间断流脓较易控制，听力明显下降，骨、气导差较大。
2.残存鼓膜有钙化斑及瘢痕。Sheehy观察83%鼓膜有钙化斑。
3.流脓停止，鼓膜穿孔愈合或遗留小穿孔，但听力明显或继续下降，弥补试验听力无变化。
4.病灶在听骨链周围致引起砧锤关节、砧镫关节或镫骨足板固定者。
5.分泌性中耳炎，鼓膜切开置管次数多者听力损失重，鼓室硬化灶范围广泛。
9 禁忌症
1.鼓膜穿孔者同“鼓室成形术”。镫骨固定需行镫骨摘除术应分期手术。
2.鼓膜完整者同“鼓室探查术”。
10 麻醉和体位
取仰卧位，头偏转于非手术耳侧。
采用局部麻醉，病人处于清醒状态，便于观察面神经及听力变化情况。麻醉药多采用2%利多卡因加入适量的1‰肾上腺素（1滴/1～3ml）。对儿童及对手术过度紧张或不能合作者，可考虑全身麻醉。
11 手术步骤
11.1 1.切口
鼓膜穿孔者按鼓室成形术切口，鼓膜完整者按鼓室探查术切口。
11.2 2.暴露鼓室
从切口伸入小剥离器行钝性分离皮瓣直达鼓环，分离鼓环进入鼓室，将皮瓣及鼓膜翻向前方，充分显露鼓室，必要时凿除上鼓室外侧壁，以显露上鼓室内容。
11.3 3.探查病灶
在手术显微镜下硬化灶常呈结节状突起，切开黏膜则呈白色，用细钩针小心剥剔硬化灶。如鼓室及听骨链表面光滑，可用细探针轻触锤骨柄及砧骨长脚，观察听骨活动情况，确定有无锤骨固定，有无砧锤关节、砧镫关节及镫骨固定等。常见病灶如图9.2.3.5-6A～C所示。
11.4 4.处理病灶
可根据病情予以不同处理。
（1）鼓膜硬化灶的处理：鼓膜完整者，不妨碍鼓膜活动的斑块不必剥除；累及鼓环或锤骨柄而妨碍鼓膜活动者，可从鼓膜边缘切开表皮层后取除，并尽可能保持鼓膜完整，如有撕裂，须以颞筋膜或其他中胚叶组织修补。单纯鼓膜硬化灶，可省略切口、暴露鼓室、探查病灶步骤直接在显微镜下处理。
（2）上鼓室及砧锤关节固定：Gibb（1973）报道为32%，解放军总医院报道（1985）为50%。锤骨固定最常见的病变为砧锤关节硬化或和锤骨前韧带为硬化灶包裹固定。如仅砧锤关节硬化而无其他病变时，可松解砧锤关节，并以Teflon或硅胶薄膜衬入关节面（图9.2.3.5-7）。
如为锤骨前韧带硬化固定，则须将砧骨取出，并用锤骨头剪切除锤骨头（图9.2.3.5-8），然后进行听骨链重建术。
（3）砧镫关节固定：砧镫关节周围的硬化病灶，常常局限于关节周围，或扩展到镫骨上结构和面神经骨管。尽可能切除硬化病灶，使听骨链活动自如。如切除病灶后，砧镫关节断离，可根据情况进行听骨链重建术。
（4）镫骨固定：镫骨足板周围有硬化病灶，可引起镫骨固定。鼓室硬化呈白色片状易于剥脱，病灶清除后，镫骨即可活动。若镫骨仍固定不动，需行镫骨或足板切除术（图9.2.3.5-9）或镫骨足板钻孔活塞术。鼓膜有穿孔伴黏膜炎症现象者，不宜行之，应先行鼓膜修补术，6个月后再行镫骨或足板切除术或镫骨足板钻孔活塞术。
11.5 5.修复听骨链
术中摘除锤骨头、砧骨和镫骨者，应行听骨链重建术。可将摘除的锤骨头或砧骨雕刻成不同形状的骨柱进行听骨链重建术（图9.2.3.5-10A～F）。亦可用人工合成的部分听骨赝复物PORP或全部听骨赝复物TORP，详见鼓室成形术。
11.6 6.修复鼓膜
修复鼓膜按“鼓室成形术”进行。
12 术中注意要点
1.鼓室硬化灶呈白色，似洋葱皮呈层状包裹听骨链，易从听骨周围剥除。
2.若鼓膜有穿孔，或鼓膜虽完整但鼓室黏膜显示炎症及少量黏液，因硬化灶致镫骨固定而需行镫骨摘除术时应分期进行。
3.若手术中发现硬化病灶范围广泛，剥离病变后鼓室遗留中耳创面较大，为预防术后粘连，于鼓室创面上可留置硅胶片，待移植鼓膜愈合后8～12个月取出。
4.在清除镫骨周围硬化灶时，应先将砧骨取出，扩大术野，使上鼓室病灶彻底清除后，再清除镫骨周围硬化灶，然后行听骨链重建术。
5.在鼓室硬化症的手术治疗中，保留砧骨的远期实际效果不如取出砧骨，重建听骨链好。
6.若镫骨底板硬化灶太厚，须避免强行镫骨手术造成内耳不可逆的损伤，为提高病人听力，可施行内耳开窗术。但也可以用激光行镫骨足板开窗术、CO2激光较氩激光或KTP激光在镫骨手术中应用较多，对窗龛被硬化灶堆积阻塞或足板过厚，CO2激光在足板中央开窗是相当方便的。此外，用二氧化化碳激光做镫骨足弓切除、镫骨足板表面黏膜止血和镫骨肌腱切断等也很有效。
7.对不影响传音功能的硬化灶，可尽量保留不动。因在鼓岬或面神经管上，过多地剥离易造成黏膜剥脱创面过大，术后易发生粘连。
8.对全鼓室型硬化症，因为难以完全将整个听骨链从硬化灶中解脱且术后易再粘连，故效果常难满意，宜行半规管开窗术。
9.术中如遇到肉芽组织和胆脂瘤等活动病灶，力求彻底清除，残余鼓膜硬化灶，既有血运不好使移植物再穿孔之虞，又可使气腔变小，听骨振动不好之患，故应剔除硬化灶后再行鼓膜修补术，但前方鼓膜上钙化斑不影响锤骨柄活动者，可不清除它。
10.鼓室硬化症行镫骨手术后，有并发全聋的危险，这主要是鼓室内感染病灶引起迷路炎的结果，故多主张分期手术，Ⅰ期清除听骨周围硬化灶，修补鼓膜；Ⅱ期再行镫骨手术。
13 术后处理
1.同“鼓室成形术”。
2.行镫骨摘除术者，同“镫骨切除术”。
3.行内耳开窗术者，同“内耳开窗术”。
14 述评
1.同“鼓室成形术”、“镫骨切除术”和“内耳开窗术”。
2.全鼓室型鼓室硬化症，若在鼓岬或面神经管上过多地剥离易造成创面，术后易发生粘连性中耳炎或面神经损伤。