股骨髁骨折临床路径（2019年版）

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3～6天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□     询问病史及体格检查

□     上级医师查房

□     初步的诊断和治疗方案

□     完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□     开检查单

□     完成必要的相关科室会诊

□    行患肢牵引或制动

□     上级医师查房与手术前评估

□     确定诊断和手术方案

□     完成上级医师查房记录

□     完善术前检查项目

□     收集检查结果并评估病情

□  请相关科室会诊

□     上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□     完成上级医师查房记录等

□     向患者和（或）家属交代围术期注意事项，并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

□     麻醉医师查房，并与患者和（或）家属交代麻醉注意事项，签署麻醉知情同意书

□  完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     骨科常规护理

□     二级护理

□     饮食

□     患肢牵引、制动

临时医嘱：

□     血常规、血型、尿常规

□     凝血功能

□     电解质、肝肾功能

□     感染性疾病筛查

□     胸部X线平片、心电图

□     根据病情：CT、下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析

□  股骨全长正侧位（必要时）

长期医嘱：

□     骨科护理常规

□     二级护理

□     饮食

□     患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□     根据会诊科室要求安排检查单

□    镇痛等对症处理

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□     术前医嘱：明日在椎管内麻醉或全身麻醉下行股骨髁骨折内固定术

□     术前禁食、禁水

□     术前用抗菌药物皮试

□     术前留置导尿管

□     术区备皮

□     配血

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□    入院介绍（病房环境、设施等）

□    入院护理评估

□  观察患肢牵引、制动情况及护理

□    观察患者病情变化

□    防止皮肤压疮护理

□  心理和生活护理

□    做好备皮等术前准备

□    提醒患者术前禁食水

□  术前心理护理

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4～7天

（手术日）

住院第8天

（术后第1日）

住院第9天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□     手术

□     向患者和（或）家属交代手术过程概况及术后注意事项

□     术者完成手术记录

□     完成术后病程记录

□     上级医师查房

□     麻醉医师查房

□    观察有无术后并发症并做相应处理

□     上级医师查房

□     完成常规病程记录

□    观察伤口、引流量、生命体征、患肢远端感觉运动情况等，并做出相应处理

□     上级医师查房

□     完成病程记录

□     拔除引流管，伤口换药

□  指导患者功能锻炼

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     骨科术后护理常规

□     一级护理

□     饮食

□     患肢抬高

□     留置引流管并记引流量

□     抗菌药物

□     其他特殊医嘱

临时医嘱：

□     今日在椎管内麻醉和（或）全身麻醉下行股骨髁骨折内固定术

□     心电监护、吸氧（根据病情需要）

□     补液

□     胃黏膜保护剂（酌情）

□     镇吐、镇痛等对症处理

□     急查血常规

□  输血（根据病情需要）

长期医嘱：

□     骨科术后护理常规

□     一级护理

□     饮食

□     患肢抬高

□     留置引流管并记引流量

□     抗菌药物

□     其他特殊医嘱

临时医嘱：

□     复查血常规

□     输血和（或）补晶体、胶体液（根据病情需要）

□     换药

□  镇痛等对症处理（酌情）

长期医嘱：

□     骨科术后护理常规

□     一级护理

□     饮食

□     患肢抬高

□     留置引流管并记引流量

□     抗菌药物

□     其他特殊医嘱

临时医嘱：

□     复查血常规（必要时）

□     输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）

□     换药，拔引流管

□    镇痛等对症处理（酌情）

主要护理工作

□    观察患者病情变化并及时报告医师

□    术后心理与生活护理

□    指导术后患者功能锻炼

□    观察患者病情并做好引流量等相关记录

□    术后心理与生活护理

□    指导术后患者功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□  指导术后患者功能锻炼

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第10天

（术后第3日）

住院第11天

（术后第4日）

住院第12～16天

（术后第5～9日）

主

要

诊

疗

工

作

□     上级医师查房

□     住院医师完成病程记录

□     伤口换药（必要时）

□    指导患者功能锻炼

□     上级医师查房

□     住院医师完成病程记录

□     伤口换药（必要时）

□     指导患者功能锻炼

□    摄患侧股骨全长正侧位片

□     上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确能否出院

□     完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历书写

□    向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□     骨科术后护理常规

□     二级护理

□     饮食

□     抗菌药物：如体温正常、伤口情况良好、无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□     其他特殊医嘱

□     术后功能锻炼

临时医嘱：

□     复查血常规、尿常规、生化（必要时）

□     补液（必要时）

□     换药（必要时）

□    镇痛等对症处理

长期医嘱：

□     骨科术后护理常规

□     二级护理

□     饮食

□     抗菌药物：如体温正常、伤口情况良好、无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□     其他特殊医嘱

□     术后功能锻炼

临时医嘱：

□     复查血常规、尿常规、生化（必要时）

□     补液（必要时）

□     换药（必要时）

□    镇痛等对症处理

出院医嘱：

□     出院带药

□        天后拆线换药（根据伤口愈合情况预约拆线时间）

□     出院后骨科和（或）康复科门诊复查

□    不适随诊

主要

护理

工作

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□    指导患者功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    指导患者功能锻炼

□    术后心理和生活护理

□    指导患者办理出院手续

□    出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名