1 拼音
gōng gǔ jìn duān wài xuán jié gǔ shù
2 英文参考
lateral rotation osteotomy of proximal humerus
3 手术名称
肱骨近端外旋截骨术
4 分类
小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术
5 ICD编码
77.32
6 概述
肱骨近端外旋截骨术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。
臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻，多为部分损伤，伤处多保持神经连续性，神经再生能力强，大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同，尽管神经再生较好，但并不同步，造成肩周肌力恢复不平衡，肩关节遗留功能障碍，多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限；屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。
手术方式选择：1～2岁选择挛缩肌肉松解术，2～5岁选择肌腱移位术，5岁以上尤其合并肩关节骨性改变，选择骨性手术。对合并关节脱位、疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。
动力肌的切取：传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕，而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题，近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌，取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小，特别适用于小儿和女性，但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例，用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例，比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术，可在40min内切取股薄肌，是一种安全、相对简单的技术，并使病人疼痛减轻，早期活动肢体，满意度明显提高。
可选择利用的动力肌：随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入，可选择利用的动力肌越来越多，有背阔肌、股薄肌、胸大肌、尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。
移植（位）肌肉的比较：移植（位）不同的肌肉，可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围，才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量，其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能，肱三头肌移位效果也较好。
影响功能恢复的因素：①神经支配的影响：恢复移植（位）肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配，因此选择适宜的神经支配移植（位）肌肉，对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉，据医学研究委员会的评价系统判定结果，肌力4级为成功，结果用肌皮神经支配组最好，其次是肋间神经支配组，副神经支配组最差。另外，还与吻合技术、受区神经类型有关，单纯运动神经较混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响：只有在适合的张力下移植（位）肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为：肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度，因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时，移植（位）肌肉的近端固定在喙突，术后功能恢复满意；若移植（位）肌近端固定在锁骨，效果不佳。另外，功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长，横截面积中等，其收缩幅度大，但肌力有限。所以，据受区的需要和移植（位）肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植，对功能恢复相当重要。③上肢关节的协调活动对上肢功能的影响：在上肢的整体功能中，肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定，不能外展时，肘关节的功能不能充分发挥，能屈肘，但前臂不能旋后；处于固定的旋前位时，腕、手的功能不能充分发挥。因此，为了使重建的上肢功能得到最大恢复，必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。
总之，恢复移植（位）肌肉血液供应是功能恢复的基础，而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键，要获得满意功能，三者缺一不可。
7 适应症
肱骨近端外旋截骨术适用于：
1.肩关节呈固定性内旋内收畸形者。
2.背阔肌和大圆肌完全性麻痹，无外旋肌功能重建的条件者。
3.若肱盂关节已发生结构性畸形，即肱骨头后倾，甚至向后半脱位或脱位，也可行此手术。虽然手术不能矫正上述畸形，但能增加肩关节外旋外展活动，从而改善上肢的姿势和功能。
4.年龄在4岁以上者。
8 禁忌症
肩关节内旋内收畸形系动力性者，即能被动外旋外展活动者，不宜做本手术。
9 麻醉和体位
全身麻醉。仰卧位，术侧肩下垫枕抬高。
10 局部解剖
局部解剖见示意图（图12.36.3.4-1～12.36.3.4-4）。
11 手术步骤
1.切口 自喙突向下沿腋前皱襞切开，至腋前皱襞中点转向外侧，于上臂内侧向远端延长，止于上臂中上1/3处（图12.36.3.4-5）。
2.沿切口线切开皮肤和皮下组织，形成外侧皮瓣，注意保护头静脉和旋肱血管。于三角肌和胸大肌之间做钝性分离，显露胸大肌止点。此时可见胸大肌严重地限制肩关节外展和外旋活动，应将胸大肌止点腱做“Z”字延长（图12.36.3.4-6）。
3.在三角肌与肱二头肌长头之间分离，显露肱骨近端。纵行切开胸大肌止点和三角肌上点间骨膜并做骨膜剥离。先用骨刀截断肱骨内侧2/3骨质（图12.36.3.4-7）。
若采取四孔钢板内固定，先在截骨的近端前内侧钻2个骨孔，并用2枚螺丝钉把钢板近端固定到肱骨截骨近端。然后，用骨刀或电动骨锯完全截断肱骨，外旋截骨远端至理想的位置后，再用持骨钳将钢板与截骨远端暂时固定。所谓理想位置是指此时进行肩关节被动外展时，肩关节可完全外旋。继之内收肩关节时，手能触及上腹部，并未使肩胛骨升高。实现上述条件可防止矫正过度所产生肩关节外展外旋畸形（图12.36.3.4-8）。
4.经肩关节被动活动，确定肱骨截骨远端外旋适度，再用2枚螺丝钉将钢板远端与肱骨截骨远端牢固固定。接着，间断缝合“Z”形切断的胸大肌肌腱，并分层缝合皮肤切口（图12.36.3.4-9）。
12 术中注意要点
1.在显露肱骨近端时，务必细致操作，注意保护头静脉和旋肱血管，避免损伤肱骨头骨骺。
2.由于术前难以确定肱骨截骨远端要外旋的程度，因此要重视术中截骨后的肩关节被动活动试验。即当截骨远端外旋一定度数后，用持骨钳暂时固定，将肩关节被动外展90°，此时肩关节呈完全外旋。再内收肩关节，手能触及上腹部，并无肩胛骨升高，便可认为肱骨远端外旋适度，可避免矫正过度。如果未达到上述情况，应该进行调整，直至满意为止。
3.如果病儿合并严重的肘关节屈曲畸形，应该选择肱骨远端外旋截骨术。在截骨远端外旋的同时，使其截骨远端略加伸展再用钢板或交叉克氏针固定。
13 术后处理
肱骨近端外旋截骨术术后应用肩人字石膏外固定，保持肩关节外展外旋。术后6周拆除石膏，开始肩、肘关节功能练习。