非器质性失眠症临床路径（2017年县医院适用版）

时间

住院第１天

住院第２天

住院第３天

诊

疗

工

作

□  病史采集，体格检查，精神检查

□  沟通病情、知情同意

□  开立医嘱

□  化验检查、物理检查

□  临床评估、风险评估

□  心理测查

□  初步诊断和治疗方案

□  完成入院病历

□  上级医师查房

□  明确诊断

□  确定治疗方案

□  药物副反应评估

□  风险评估

□  完成病程记录

□  上级医师查房

□  明确诊断

□  确定治疗方案

□  药物副反应评估

□  风险评估

□  完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  护理常规

□  饮食

□  药物治疗

□  心理治疗/物理治疗

□  行为矫正治疗

□  自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表

□  汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表

□  护士观察量表

临时医嘱：

□  血常规、尿常规、便常规、便潜血

□  生化全项、甲功、激素、电解质、感染性疾病筛查、糖化血红蛋白

□  胸片、脑电图、心电图、近红外线热成像

□  多导睡眠监测

□  诱发电位

□  匹兹堡睡眠质量指数量表、失眠严重程度指数量表、Epworth嗜睡量表、不宁腿量表

长期医嘱：

□  护理常规

□  饮食

□  药物治疗

□  心理治疗/物理治疗

□  行为矫正治疗

□  自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表

□  汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表

□  护士观察量表

临时医嘱：

□  复查异常化验及物理检查

□  处理可能的副作用

□  依据病情下达

长期医嘱：

□  护理常规

□  饮食

□  药物治疗

□  心理治疗/物理治疗

□  行为矫正治疗

□  自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表

□  汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表

□  护士观察量表

临时医嘱：

□  根据病情需要，完善其他辅助检查

□  依据病情下达

护理工作

□    采集护理病史

□    评估病情变化

□    制定护理计划入院宣传教育

□    安全检查

□    护理量表

□    观察睡眠和进食情况

□    观察患者安全和治疗情况

□  观察治疗效果和药物不良反应

□    制定护理措施精神科监护床边查房、按要求巡回

□    床旁交接班

□    执行治疗方案

□    保证入量

□    基础护理安全护理

□    睡眠护理

□  心理护理

□    护理量表

□    评估病情变化

□    观察睡眠和进食情况

□    观察患者安全和治疗情况

□    观察治疗效果和药物不良反应

□    修改护理计划

□    制定护理措施

□    精神科监护床边查房、按要求巡回

□    床旁交接班

□    执行治疗方案

□    基础护理

□    安全护理

□    睡眠护理

□    心理护理

□    护理量表

□    评估病情变化

□    观察睡眠和进食情况

□    观察患者安全和治疗情况

□    观察治疗效果和药物不良反应

□    修改护理计划

□    制定护理措施

□    精神科监护安全护理

□    床边查房、按要求巡回

□    床旁交接班

□    执行治疗方案

□    基础护理安全护理

□    睡眠护理

□    心理护理

变异

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7天

住院第14天

住院第21天

诊

疗

工

作

□    临床评估

□    药物副反应评估

□    风险评估

□  确认检查结果完整并录

□  完成病程记录

□    临床评估

□    化验检查

□    心电检查

□    药物副反应评估

□    风险评估

□    完成病程记录

□    完善化验、心电检查

□    临床评估

□    药物副反应评估

□    出院风险、生活功能评估

□    药物治疗方案

□    完成病程记录

□    出院告知书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  护理常规

□  饮食

□  药物治疗

□  心理治疗/物理治疗

□  行为矫正治疗

□  自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表

□  汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表

□  护士观察量表

临时医嘱：

□  复查异常化验

□  依据病情下达

□  匹兹堡睡眠质量指数量表、失眠严重程度指数量表、Epworth嗜睡量表、不宁腿量表

长期医嘱：

□  护理常规

□  饮食

□  药物治疗

□  心理治疗/物理治疗

□  行为矫正治疗

□  自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表

□  汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表

□  护士观察量表

临时医嘱：

□  血常规、生化全项、甲功、激素、电解质

□  心电图

□  依据病情下达

□  匹兹堡睡眠质量指数量表、失眠严重程度指数量表、Epworth嗜睡量表、不宁腿量表

长期医嘱：

□  护理常规

□  饮食

□  药物治疗

□  心理治疗/物理治疗

□  行为矫正治疗

□  自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表

□  汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表

□  护士观察量表

临时医嘱：

□  血常规、生化全项、甲功、激素、电解质

□  心电图

□  多导睡眠监测

□  依据病情下达

□  匹兹堡睡眠质量指数量表、失眠严重程度指数量表、Epworth嗜睡量表、不宁腿量表

护理工作

□  护理量表

□  评估病情变化

□  观察睡眠和进食情况

□    观察患者安全和治疗情况

□    观察治疗效果和药物不良反应

□  修改护理计划

□    一级护理

□    安全检查

□    床旁交接班、按要求巡回

□    执行治疗方案

□    工娱治疗

□    行为矫正

□    睡眠护理

□    心理护理

□  健康教育

□  护理量表

□  评估病情变化

□  观察睡眠和进食情况

□  观察患者安全和治疗情况

□  观察治疗效果和药物不良反应

□  修改护理计划

□    一级护理

□    安全检查

□    床旁交接班、按要求巡回

□    执行治疗方案

□    工娱治疗

□    行为矫正

□    睡眠护理

□    心理护理

□  健康教育

□    护理量表

□    评估病情变化

□    观察睡眠和进食情况

□    观察患者安全和治疗情况

□    观察治疗效果和药物不良反应

□    修改护理计划

□    二级护理

□    安全检查

□    床旁交接班、按要求巡回

□    执行治疗方案

□    工娱治疗

□    行为矫正

□    睡眠护理

□    心理护理

□    健康教育

□    指导患者认识疾病、药物作用和不良反应

□  自我处置技能训练

变异

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名