1 拼音
dà nǎo lián páng nǎo mó liú qiē chú shù
2 英文参考
resection of falx meningioma
3 手术名称
大脑镰旁脑膜瘤切除术
4 分类
神经外科/颅内肿瘤手术/幕上肿瘤手术
5 ICD编码
01.5104
6 概述
起源于大脑镰旁的脑膜瘤占颅内脑膜瘤的7.86%～13%，发生率略低于大脑凸面脑膜瘤和矢状窦旁脑膜瘤，居第3位。肿瘤多位于大脑镰旁的一侧（图4.3.1.6-1A），也有双侧性者（图4.3.1.6-1B）。肿瘤一般呈球形，基底宽，突入一侧或两侧大脑半球脑实质内。少数为扁平形，沿大脑镰匐行向前后伸展，个别可累及大脑镰旁全长。肿瘤一般埋藏于大脑纵裂内，早期症状较少，可能出现一侧足部或小腿的限局性抽搐，或为下肢运动性或感觉性先兆的癫痫发作，并可出现一侧下肢乏力或感觉异常。如肿瘤为两侧性生长，则可出现双下肢运动障碍，容易误诊为脊髓疾病。肿瘤位于大脑镰旁前部，可出现精神症状，位于后部，可出现幻视和同向偏盲甚至失明。肿瘤很大时，出现颅内压增高症状。（图4.3.1.6-2，4.3.1.6-3）
7 适应症
大脑镰旁脑膜瘤切除术适用于：
一经确诊为大脑镰旁脑膜瘤，原则上应行手术治疗。颅内压增高显著者，则应尽早手术治疗。
8 禁忌症
无绝对禁忌证。如肿瘤沿大脑镰旁广泛蔓延，或肿瘤为两侧性，且体积很大，手术时不宜强调1次全切，常需分期手术。
9 术前准备
要与矢状窦旁脑膜瘤、大脑半球上部的神经胶质瘤鉴别，并查清肿瘤是一侧性的还是双侧性的，范围大小以及血液供应等情况，以便做出合理的手术设计。
1.摄颅骨平片，了解有无颅骨局部增生或破坏；有无增粗和纡曲的血管压迹引向骨质增生或破坏区，有无颅内压增高的颅骨改变。
2.颈动脉造影或数字减影检查 主要了解肿瘤供血、血管分布及肿瘤染色情况。
3.为减少术中出血，多在术前3～5天行术前栓塞。
4.充分备血，常需2000ml以上。
10 麻醉和体位
一般采用气管内插管全身麻醉。术中必要时行控制性低血压。手术体位一般采用平仰卧、头部居中。
11 手术步骤
11.1 1.头皮切口
根据肿瘤的部位选择切口的前后位置，在患侧做一侧跨中线的皮瓣切口。若肿瘤累及双侧，选择从瘤体较大的一侧进入；若两侧肿瘤大小相仿，则从非优势半球侧进入。
11.2 2.颅骨处理
按矢状窦旁脑膜瘤切除术开颅方法处理。做一侧近中线，前后距离较长的骨瓣，骨瓣中线骨孔间的骨质用咬骨钳咬除，并可暴露矢状窦的边缘，骨瓣翻向颞侧（图4.3.1.6-4）。由于肿瘤位于纵裂深部，颅骨一般不受侵蚀，无需另作特殊处理。
11.3 3.处理硬脑膜
翻开骨瓣后，用窄条明胶海绵上加棉片覆盖暴露出的矢状窦边缘。做成一前后方向长方形基底在窦侧的硬脑膜瓣。将硬脑膜瓣翻向矢状窦，直到窦的边缘，暴露靠近大脑纵裂的脑皮质。
11.4 4.暴露和切除肿瘤
显露脑皮质后，在脑表面多看不到肿瘤。在进行有效脱水降低颅内压的情况下，选择离肿瘤较近而又无粗大的大脑上静脉之处，用脑压板紧靠矢状窦进入大脑纵裂，将大脑半球向外牵开，暴露大脑镰，由浅入深直到暴露肿瘤。如果从两条上行静脉之间难以暴露肿瘤，也可切断1条较细的大脑上静脉，以避免对脑组织的过分牵拉。如暴露肿瘤仍有困难，可避开运动区皮质在额叶或顶叶近中线吸附1块前后长3cm，宽深各2cm的脑区（图4.3.1.6-5），即可容易找到肿瘤。暴露肿瘤后，紧贴大脑镰平面电凝分离肿瘤附着部，逐一电凝切断进入肿瘤的小动脉，注意不要伤及胼缘动脉与胼周动脉主干。用取瘤钳分块切除肿瘤，电凝分离、切除，反复进行，直至基底面完全分离，将肿瘤完全切除（图1.3.4.6-6）。若肿瘤在大脑镰浸润生长，可围绕肿瘤周边切开大脑镰，将肿瘤和病变大脑镰一并切除。由于肿瘤位置深在，如用超声外科吸引或激光气化肿瘤组织，则可减少操作上的困难。对于穿过大脑镰而向对侧生长的哑铃形镰旁脑膜瘤，可在分块切净一侧肿瘤后切开大脑镰，显露出对侧肿瘤，先充分游离瘤体，然后将肿瘤及其附着的镰蒂一并切除。下矢状窦可予以切断。也可在切除一侧肿瘤后，再切开对侧硬脑膜，显露并切除肿瘤，最后切除受累的大脑镰。
如肿瘤太大或沿大脑镰广泛伸延，常需分期手术，以避免强行牵拉损伤脑组织而致残。
11.5 5.关闭颅腔
肿瘤切除后，术区彻底止血，用生理盐水冲洗，清除破碎组织及小血块，残腔置硅胶管引流。严密缝合硬脑膜，盖回骨瓣，分层缝合头皮。如脑水肿较重，则不缝合硬脑膜，应行去骨瓣减压。
12 术中注意要点
1.硬脑膜瓣不宜做得过大，长方形瓣宽2cm左右即可，这样可避免手术中将大脑半球过度向外牵拉。
2.因肿瘤深在大脑纵裂之中，位置深，暴露肿瘤不能操之过急，只能用脑压板轻柔地向外牵开一侧大脑半球，由浅入深，切忌过度牵拉脑组织。为此可在运动区和中央静脉前方的额叶或后方的顶叶近中线处吸除1块3cm×2cm×2cm的脑组织，即可较好的暴露镰旁瘤体。
3.肿瘤深在，一般难以完整切除，必须耐心地分块切除。忌用手指盲目地分离和强行摘除肿瘤。
4.由于位置深，手术要求良好的照明。应准备深部照明灯或在手术显微镜下操作。
13 术后处理
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。
14 并发症
14.1 1.对侧下肢瘫
术中应尽力避免损伤中央静脉、大脑前动脉的主要分支或皮质运动区。
14.2 2.同向偏盲
对枕叶牵拉过度，距状裂受损可导致同向偏盲。术中操作要轻柔，注意保护枕叶组织。
14.3 3.脑肿胀
主要因回流静脉受损，或手术时间过长，脑组织暴露过久或受损较重所致。如术中经脱水治疗脑肿胀仍很明显，可不缝合硬脑膜，行浮动骨瓣或颞肌下减压术。术后继续行脱水和激素治疗。