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肠系膜囊肿摘除术

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1 手术名称

肠系膜囊肿摘除术

2 肠系膜囊肿摘除术的别名

肠系膜囊肿切除术

3 分类

普通外科/腹腔手术

4 ICD编码

54.4 01

5 概述

肠系膜囊肿有以下类型:属胚胎遗留的有肠原性囊肿皮样囊肿;属发育缺陷的有乳糜性囊肿和浆液性囊肿;属新生物性的有囊状淋巴管瘤;另有外伤性囊肿。其中以肠系膜淋巴组织发育异常引起的潴留性囊肿较常见。

绝大多数的肠系膜囊肿为良性,仅淋巴管肉瘤及恶性畸胎瘤为恶性,但甚罕见。

本病的手术方法为囊肿摘除或局部切除。但如囊肿与肠管紧密相连,或切除后血供受累,应同时做肠切除。

6 适应

肠系膜囊肿摘除术适用于小型或中型肠系膜囊肿,切除后不致影响广泛肠段之血供者。

7 术前准备

切除囊肿时可能同时切除一段肠管,故术前准备同肠切除术。术前1d进流质饮食,手术前晚灌肠,手术日晨放置胃管

8 麻醉体位

硬膜外麻醉或全身麻醉仰卧位

9 关于腹部的切口与缝合

做腹部手术时,先要考虑腹壁切口的位置及其走行方向。理想的切口,应能充分显露手术野,使手术顺利进行,并可避免产生一些术后并发症。简言之,良好的腹部切口应满足三个要求:易达性(accessibility),可延长性(extensibility)及安全性(security)。

腹壁具有保护和支持腹内脏器、参与呼吸和躯干运动及产生腹压以利于咳嗽排便功能。腹前壁平整且富于弹性,开腹后容易获得较大范围的显露,绝大部分手术均通过腹前壁进行。

腹壁的上界为胸骨剑突、肋弓下缘、第11肋和第12肋下缘;下界为耻骨联合、腹股沟韧带和髂嵴;侧界是腋后线,与腹后壁相接。

腹壁的重要表面标志有剑突、肋弓、腹白线、脐、髂嵴、耻骨联合和腹股沟韧带。在确定腹部切口的位置和方向时,必须利用这些标志,才能表达清楚。

腹前壁由浅及深由6层组织构成。第1层为皮肤。其皮纹方向大致为横行。第2层为皮下组织。在下腹部,皮下组织又可明显分为两层,浅层为脂肪层,深层为纤维层。第3层为肌层(图1.4.2-0-1),分为两组。在两侧者为3层扁平肌,由浅及深有腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。其纤维方向,前者由外上走向内下方,中者由外下走向内上方,后者为横行走向。此3肌的外侧部分为肌纤维,内侧部分为腱膜;腱膜部分约占全肌的1/3。开腹时,如循3肌纤维方向进行分离,便可减少损伤,又便于操作。在中间者为腹直肌,被腱鞘包绕,鞘分前后两层。腹直肌后鞘在脐与耻骨联合的中点处形成弧状游离缘,称为半环线。在半环线以上,腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜前层所构成;腹直肌后鞘由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜所构成。在半环线以下,3肌腱膜均移行至腹直肌前面构成前鞘,而后面缺乏腹直肌后鞘(图1.4.2-0-2)。第4层为腹横筋膜。该筋膜在上腹部较薄弱,在半环线平面以下即有所增厚,对腹直肌后鞘的缺如有补偿作用,及至腹股沟区则更形增厚,构成坚实的腹股沟管后壁。第5层为腹膜外脂肪。此层在上腹部较薄,脂肪较少,在下腹部较厚,脂肪较多。第6层为壁层腹膜。

两侧腹直肌鞘在剑突至耻骨联合的中线上交织,形成白线,白线的中点位置有脐。脐以上白线较宽,以下较窄。

腹前壁血供来自腹壁上动脉、腹壁下动脉、下6根肋间动脉和4根腰动脉。腹壁上、下动脉在腹直肌与其后鞘之间相吻合,在做切口时,应避免损伤之。神经支配来自下6根肋间神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腹内斜肌和腹横肌之间称为神经血管平面,肋间神经和动脉在此平面内斜向内下方走行。做腹壁切口时,应考虑神经、血管的走向,不使其损伤过多,导致肌肉萎缩和腹壁软弱。

脐位于白线上,与剑突至耻骨联合中点偏下处。是胚胎时期脐带的遗留痕迹。胚胎时有4条管道通过,即左、右脐动脉、脐静脉和脐尿管。出生后脐动脉闭塞成脐侧韧带,脐静脉闭塞成肝圆韧带,脐尿管则闭塞成正中韧带。

临床上采用的多种切口,都各有其利弊,显然不存在一种完美无缺的切口。但以下各项要求,有助于手术者作出恰当的切口选择。

1.位置适当 切口应接近病变部位,便于显露病灶。

2.长度合理 切口长度应充分,使手术操作能顺利进行。切忌做小切口,徒增手术的困难,并可导致意外的内脏和血管损伤;但也不可盲目延长切口。

3.延长方便 切口要便于向两侧延长,以迎合手术的需要,而不致受到解剖关系的限制。

4.损伤较少 切口对肌肉、血管和神经的损伤应尽量减少。

5.操作简便 切口的切开与缝合简单而省时。

6.并发症少 术后切口疼痛轻,愈合牢固,伤口裂开、切口疝发生率低。

选择腹部切口时,还应考虑患者的体型、肥胖的程度、是否需紧急开腹以及有无过去手术的切口瘢痕等因素。例如横切口适用于肥胖且肋弓宽大的患者,而不适用于瘦削且肋弓狭小的患者;又如对严重腹部损伤伴内出血腹主动脉瘤破裂的患者,显然应做正中切口方能迅速进腹,并根据需要向上下延长;如腹壁原有切口瘢痕,应争取切除该瘢痕,从原位进腹,而不另留一切口瘢痕;避免在原切口瘢痕的近旁做一与之平行的切口,如此将影响二切口中间皮肤的血供,导致该处皮肤的坏死

腹壁切口可分为直切口、横切口、斜切口和特殊切口4类(图1.4.2-0-3)。直切口是腹部手术中最常用的切口。优点是切开与缝合迅速、出血少、组织损伤少,并能按手术需要向上、下方延长。故尤其适合于腹部外伤或诊断未定的剖腹探查术。直切口要求有较好的腹肌松弛,否则显露和缝合均较困难。由于张力较大,术后伤口疼痛较明显,伤口裂开和切口疝的发生率也较高。横切口的优点是切口方向与腹壁张力方向相同,故切口受到的张力很小,仅为直切口的1/30,术后疼痛较轻,不易裂开;对呼吸功能干扰也较轻,术后肺部并发症的发生率仅为直切口的1/4。横切口与腹壁的神经、血管大致平行,因而对它们的损伤较少;且又与皮纹方向一致,切口愈合后外观较直切口为完善。但横切口需切断腹直肌和一定量的两侧扁平肌,出血较多,开腹与关腹费时较长,使其应用受到一定限制。斜切口中常用的是肋缘下斜切口,虽然损伤较大,但显露良好,颇为常用。特殊切口用于特殊的病情需要。例如腹部巨大肿瘤或多次手术病例,可用特别设计的非典型切口;有时可在直切口的基础上附加横切口,使切口呈各种“L”形或“T”形,以增加显露。

10 手术步骤

1.根据囊肿部位做适当的直切口进腹。探查囊肿的位置、大小及与肠管和其系膜血管的关系。观察肠系膜的两面,选择无血管区或血管最少区切开囊肿表面的浆膜(肠系膜两层中的一层)(图1.4.2-1)。

2.提起浆膜切口的边缘,用钝头组织剪在囊肿和浆膜之间分离(图1.4.2-2)。分离过程中应尽量保留肠管的血供。

3.分离出部分囊肿后,改用手指分离,最后将囊肿完全游离出系膜外(图1.4.2-3)。

4.摘除囊肿,止血,缝合肠系膜上的切口(图1.4.2-4)。

5.若囊肿切除后,发现相应肠管的血供受累,或囊肿原本与肠管紧贴,无法分离,则将囊肿和肠段一并切除(图1.4.2-5),然后将切断之肠管做对端吻合(图1.4.2-6)。

11 中注意要点

1.剥离囊肿时,注意少损伤肠系膜上的血管,争取不切除或少切除肠管。

2.对巨大型囊肿或位于空肠系膜根部接近肠系膜上动脉主干的囊肿,处理时应慎重。不能为切除一个良性病变而牺牲大部分小肠,置病人于严重病废甚至于死地。遇到这种情况,应考虑改用以下术式:

(1)囊肿部分切除术:切开浆膜后分离囊肿,直至粘连紧密或有较大肠系膜血管时为止。切开囊壁,吸尽内容物,然后扩大囊壁切口并将已分离的囊壁切除。用刮匙搔刮囊壁的衬里(多为内皮细胞),再涂以纯石炭酸乙醇和盐水。缝合肠系膜上的浆膜切口。

(2)Y形内引流术(Roux-en-Y手术):在适当部位切断小肠,远断端与囊肿做吻合,近断端在此吻合远侧30cm处与小肠做端-侧吻合。

(3)袋形外引流术(marsupialization):将囊肿前壁与腹壁切口的腹膜缝合一圈,再缝合腹壁其余部分,使圈内的囊壁裸露于体外。切开裸露的囊壁,吸出内容物,用干纱布擦拭囊肿内壁,再涂以化学烧灼剂。最后用碘仿纱条填塞囊腔,并将尾端留在腹壁外。本术式的术后处理耗时费力,现已少用。

12 术后处理

肠系膜囊肿摘除术术后做如下处理:

1.按一般腹部手术后处理,如胃肠减压和输液等。禁食2~3d,待肠功能恢复后开始进流质饮食。

2.袋形外引流术自术后3d起,每日拔出一段碘仿纱条,直至完全拔出。再填入凡士林纱条引流。由于腹压作用,囊腔逐渐缩小,最后因肉芽组织生长而愈合。

13 并发症

1.囊肿切除后,肠管血供受损,而术中未予察觉或判断失误,以致术后发生肠坏死。

2.较大囊肿可能合并一定程度的肠扭转,在术中和术后应注意观察。

3.如同时做肠切除,术后可能发生吻合口渗漏、出血及梗阻等并发症。

相关文献

开放分类:手术普通外科手术腹腔手术
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  • 评论总管
    2021/8/3 18:35:45 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:29:04 (GMT+08:00)
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