1 拼音
bìng zào qīng chú jí qián wài cè jiǎn yā shù
2 英文参考
curettage for thoracispinal tuberculosis and anterolateral decompression
3 手术名称
病灶清除及前外侧减压术
4 分类
小儿外科/骨与关节感染的手术/骨与关节结核的手术/脊柱结核病灶清除术
5 ICD编码
80.89
6 概述
病灶清除及前外侧减压术用于脊柱结核的病灶清除。
骨与关节结核多继发于肺结核和消化系统结核，在我国仍然是一种常见疾病，占结核病人的5%～10%。因为防痨工作的广泛开展，本病的发病率一度明显下降。但近年来国内外报道本病发病率有呈上升趋势，据分析为发病低的环境改变，普遍对结核病的免疫力降低。骨关节结核被认为是全身结核或结核性菌血症的局部表现。根据最近吉林省结核医院18810例的大宗病例报道，其中脊柱结核11865例，大关节结核3534例，其他3411例，经病灶清除术治疗，优良效果达96.6%。肺结核为原发病灶，结核菌通过血行播散，进入骨与关节并形成结核病变及产生干酪样坏死，造成骨与关节软骨的破坏。依据骨关节结核的演变过程，可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核及全关节结核。结核病变只累及滑膜组织称为单纯滑膜结核，同样，只有骨组织病变者称为单纯骨结核。倘若骨与滑膜组织均出现结核病变时，则称为全关节结核。
由于脊柱结构的主体为椎体，而椎体大部分成分是松质骨，其营养血管系终末动脉。因此，脊柱在负重较大的情况下易造成损伤，有利于结核杆菌通过血路传播在椎体内停留并繁殖，引起椎体的结核病变。儿童脊柱结核多为椎体边缘骨质破坏、产生干酪样坏死及脓肿。若脓肿向椎管内破溃，可压迫脊髓导致下肢瘫痪。也可能是由于椎管内脓肿使脊髓的血供受阻，抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的结果。当脊柱结核治愈若干年后逐渐出现截瘫者，则多因椎管内骨嵴增生所致。儿童脊柱结核合并截瘫的发病率约为18.5%～36.8%。
脊柱结核经卧床休息和抗结核药物治疗3个月以上，结核病变继续扩大，或者出现寒性脓肿和发生脊髓压迫症者，则应采取手术治疗，进行结核病灶清除术。术后继续卧床休息和抗结核药物治疗1年左右。在恢复过程中，如出现脊柱不稳定，可择期做脊柱融合术。
骨与关节结核的治疗包括全身支持、应用抗结核药物及外科治疗，特别是自从有效的抗结核药物问世以来，许多病人经过休息，加强饮食营养及采用抗结核药物等综合治疗，收到治愈的效果。但是，当保守治疗效果欠佳时，则应选择外科手术治疗，具有缩短疗程、早日恢复健康和保留肢体功能的优点。然而，也应认识到儿童骨与关节结核的病灶清除手术，有可能损伤对生长发育具有重要作用的骨骺及骺板组织，从而引起肢体畸形和发育障碍，产生不良后果。因此，对骨关节结核的治疗，应该从整体考虑，采取综合措施，严格掌握手术适应证，进而实现缩短疗程、治愈疾病，并恢复肢体功能的目标。
7 适应症
病灶清除及前外侧减压术适用于：
1.胸椎结核椎体破坏严重并前方塌陷成角，导致脊髓受压者。
2.由于破坏的椎间盘或结核性肉芽组织突入椎管，引起截瘫者。
8 禁忌症
1.身体其他部位有活动性结核病灶，如浸润型肺结核、结核性脑膜炎等，应视为手术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者，仍可考虑手术治疗。
2.经链霉素等抗结核药物治疗后，全身中毒症状无改善者。
3.全身情况不佳或婴幼儿、老年人、难以耐受手术者，应暂缓手术，换用他法治疗。
9 术前准备
术前系统抗结核药物治疗2～3周，以减少或防止术中结核扩散。
10 麻醉和体位
全身麻醉。侧卧位或半俯卧位，使胸壁与手术台成60°角。
11 手术步骤
1.切口与显露病灶
切口与显露病灶的方法同胸廓内胸膜外病灶清除术。
11.1 2.显露椎管
显露椎旁脓肿后，先做病灶清除。接着，用血管钳夹住肋骨残端，切除肋骨与横突的纤维组织，去除肋骨头颈部并切除横突。于肋骨床找出肋间神经，循此神经寻找椎间孔。显露椎间孔后，用咬骨钳咬除该椎间孔上缘的椎弓根，即去除病变椎体的椎弓根。如肋间神经影响上述操作，可将其切断。然后，以同样方式切除病变椎体上下相邻的肋骨头、横突及椎弓根，通常须切除2～3个椎弓根（图12.32.4.1.4-1）。
11.2 3.椎管减压
切除椎弓根后，用神经剥离器轻轻推开硬膜外脂肪组织，清除肉芽组织，显露硬脊膜的侧方，再将神经剥离器从硬脊膜的侧前方伸入硬脊膜的前方，并将其连同脊髓一起保护，切勿用力牵拉脊髓。然后，在直视下清除椎管前方的死骨，坏死的椎间盘及肉芽组织。如病椎后突压迫脊髓者，用咬骨钳将后突部分逐渐咬除，解除对脊髓的压迫。但动作务必轻柔，防止撕破硬脊膜和损伤脊髓（图12.32.4.1.4-2）。
11.3 4.闭合切口
经病灶清除和椎管减压后，用生理盐水冲洗伤口。对脊柱不稳定者，可同时做椎间植骨融合，以促进病变愈合，防止畸形加重。然后，在病椎周围放入抗结核药物及抗生素，仔细缝合脓肿壁，分层缝合切口（图12.32.4.1.4-3）。
12 术中注意要点
1.强调一切操作均应在直视下进行，进入椎管后首先用神经剥离器保护硬膜和脊髓，特别是不能用力牵拉脊髓，以免造成脊髓牵拉性损伤。无论是刮除肉芽组织和椎间盘，还是咬除骨突，均应动作轻稳，采取少量多次逐渐去除致压物。当见到硬脊膜波动后，表明已彻底减压。
2.本手术对脊柱稳定性干扰较小，一般可不做植骨融合。但是，为了促进病变愈合和防止脊柱后突畸形加重，可同时行植骨融合。对做植骨融合者，务必将植骨块嵌紧，保证植骨块不得滑入椎管内。
13 术后处理
病灶清除及前外侧减压术术后做如下处理：
1.继续卧床休息4～6个月。当植骨融合坚固，无结核活动体征后，方可逐渐坐起和下床活动。
2.坚持抗结核药物治疗，并定期检查血沉及摄X线片，了解病变愈合情况。用药时间视恢复情况而定，一般需半年至1年。