造影剂肾病

疾病 肾脏内科

1 拼音

zào yǐng jì shèn bìng

2 英文参考

radiographic contrast nephropathy

3 疾病代码

ICD:N14.1

4 疾病分类

肾脏内科

5 疾病概述

随着现代造影技术的广泛开展,造影剂肾病(contrast associatednephropathy,CAN)日益受到肾病工作者的关注。CAN 指由造影剂引起的肾功能急骤下降。

6 疾病描述

随着现代造影技术的广泛开展,造影剂肾病(contrast associatednephropathy,CAN)日益受到肾病工作者的关注。CAN 指由造影剂引起的肾功能急骤下降。常用的造影剂一般均为高渗性,含碘量高达37%,在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收脱水时该药在肾内浓度增高,可致肾损害而发生急性肾衰造影剂所致的急性肾功能衰竭报道日趋增多,甚至其发生率超过了氨基糖苷类抗生素所致。大量研究报道,CAN 伴肾功能不全为6%~92%,不伴肾功能不全为0~22%。大量前瞻性对照研究指出,一般注入造影剂后血清肌酐值高于基础值的25%或50%即有诊断意义。

7 症状体征

接受造影剂血清肌酐通常在24h 内升高,96h 达峰值,一般7~10天后回复达基础值。但也有报道,肾功能在1~3 周内呈进行性下降,然后回复达基础值。60%以上CAN 患者早期即可出现少尿,对襻利尿剂有抗性,也有非少尿者。大多数患者功能自然恢复,10%者需要透析治疗,不可逆肾功能衰竭者少见,需要长期维持透析尿液检查可见尿中出现肾小管上皮细胞、管型及各种碎片,非特异性,与肾功能改变不相关尿酸结晶常见,偶可见枸橼酸钙结晶,大量蛋白尿不常见。有急性小管坏死的大多数患者尿钠排出往往大于40mmol/L,钠排泄分数(FENa)大于1%;但有1/3 急性肾衰尿钠排出低于20mmol/L,少尿者钠排泄分数小于1%。

应用造影剂后X 线摄片双肾显影持续达24~48h 为CAN 的特征性表现。Older在观察中发现,X 线摄片敏感性达83%,特异性高达93%,但也有假阳性假阴性结果。因此CAN 尚需结合24~48h 内血清肌酐测值加以明确。CAN 须与胆固醇栓塞(cholesterol microemboli)引起的肾功能衰竭相鉴别。胆固醇栓子系在造影过程中导管安插损伤血管所致。急性型者在接受造影剂后可出现血管栓塞症状和体征(如腿或足疼痛腹痛、背部疼痛、肢体麻木甚至麻痹,下肢皮肤苍白),诊断较困难。患者可出现低血压、少尿甚而由于多脏器梗死而造成死亡。慢性型者通常表现为进行性肾功能全达数周以上并发展为不可逆性肾功能衰竭。微栓塞综合征诊断依据于皮肤出现网状青斑淀粉酶升高及外周血嗜酸性粒细胞增多,尿沉渣检查阴性,肾活检显示有特征性的胆固醇栓子。

8 疾病病因

常用的造影剂均为高渗性,在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收脱水时该药在肾内浓度增高,可致肾损害而发生急性肾衰。以下是易造成肾损害的危险因素和可能的危险因素:

1.危险因素

(1)原有肾功能不全。

(2)伴有肾功能不全的糖尿病:有糖尿病病史10 年以上,年龄超过50 岁,有心血管并发症及肾功能不全者危险性大。

(3)充血性心力衰竭:心功能Ⅳ级的充血性心力衰竭者为明显危险因素。由于造影剂可使肾血管收缩,肾血流量减少,增加了充血心衰患者发生缺血性肾功能衰竭的危险性。

(4)肾病综合征

(5)肝硬化伴肾功能损害。

(6)血容量减少或脱水:狗的实验研究中发现,在脱水状态下,造影剂可引起肾内血管显著收缩。

(7)多发性骨髓瘤静脉内注射造影剂可引起急性肾衰,曾一度认为多发性骨髓瘤静脉内注射造影剂为反指征。但在一组回顾性多发性骨髓瘤接受造影剂后的观察中发现CAN 发生率仅为0.6%~1.25%。因此临床若需要,仔细监测,补充容量后仍可进行。

(8)同时应用其他的肾毒性药物

(9)短期内接受多种放射性造影剂者。

(10)造影剂剂量剂量越大,肾损害增加,当剂量>30ml 时,造影时平均血压小于13.3 kPa(100mmHg)则危险性增加。

(11)高血钙。

2.可能的危险因素

(1)年龄:由于高龄者肾单位减少及肾血流量的降低,GFR 随年龄而下降,CAN 发生率高。

(2)无肾功能损害的糖尿病患者

(3)贫血

(4)蛋白尿(不伴有肾病综合征)。

(5)肝功能异常。

(6)高尿酸血症

(7)男性患者

(8)高血压

(9)接受肾移植者。

1.高渗性导致肾缺血、缺氧 因一般造影剂均为高渗性,浓度在1400~1800mOsm/L,其含碘量高达37%,当高渗性的造影剂到达肾脏后,一方面可引起肾血管收缩,肾血流量减少,导致肾缺血;另一方面可使肾血流中红细胞皱缩、变形、血黏度增高,使肾血流减慢、淤滞,发生肾缺氧性损伤。由于肾缺血缺氧,肾灌注不足,使肾小球滤过率降低,发生少尿。

2.对肾小管的直接毒性作用 造影剂使肾小管上皮细胞(尤其是近端小管)钙离子内流增加,细胞内钙浓度增高,细胞的骨架结构破坏,导致小管上皮细胞变性坏死直至死亡。

3.过敏反应肾损造影剂作为过敏原,当它被注入机体后,机体可产生相应抗体,引起全身性的过敏反应肾脏免疫反应

9 病理生理

1.高渗性导致肾缺血、缺氧 因一般造影剂均为高渗性,浓度在1400~1800mOsm/L,其含碘量高达37%,当高渗性的造影剂到达肾脏后,一方面可引起肾血管收缩,肾血流量减少,导致肾缺血;另一方面可使肾血流中红细胞皱缩、变形、血黏度增高,使肾血流减慢、淤滞,发生肾缺氧性损伤。由于肾缺血缺氧,肾灌注不足,使肾小球滤过率降低,发生少尿。

2.对肾小管的直接毒性作用 造影剂使肾小管上皮细胞(尤其是近端小管)钙离子内流增加,细胞内钙浓度增高,细胞的骨架结构破坏,导致小管上皮细胞变性坏死直至死亡。

3.过敏反应肾损造影剂作为过敏原,当它被注入机体后,机体可产生相应抗体,引起全身性的过敏反应肾脏免疫反应

10 诊断检查

诊断:临床上有应造影剂史,在24~48h 内出现少尿、无尿、皮疹、心悸、出冷汗血压下降,严重者出现过敏性休克,尿检异常,肾功能急骤变化尤其小管功能明显异常者,即可作出本病诊断。

实验室检查

1.尿液检查 尿液检查可见尿中出现肾小管上皮细胞红细胞白细胞及上皮细胞管型,为非特异性,与肾功能改变不相关尿酸结晶常见,偶可见枸橼酸钙结晶;一般有一过性蛋白尿,大量蛋白尿不常见,有急性小管坏死的大多数患者尿钠排出往往大于40mmol/L,钠排泄分数(FENa)大于1%;但有1/3 急性肾衰尿钠排出低于20mmol/L,少尿者钠排泄分数小于1%。

2.肾小管功能检查

(1)酚红排泄试验及莫氏试验:酚红排泄试验(PSP)反映近曲小管功能:PSP降低提示造影剂对近曲小管损害。莫氏试验异常则提示有远曲小管损害。

(2)尿酶:N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)是一种溶酶体酶。NAG 活性增高说明造影剂造成肾损害。

(3)尿系列微量蛋白测定:尿α1-MG、β2-MG 升高。尿视黄醇结合蛋白(RBP)升高。

(4)尿渗透压尿渗透压降低在300~400mOsm,少尿期低尿钠或钠滤过分数降低。

3.肾小球功能检查 血BUN、血清肌酐血尿酸均可升高,内生肌酐清除率降低。

其他辅助检查

1.核素肾图及B 超检查 肾图呈抛物线型;B 超肾影增大或正常。

2.肾活检显示有特征性的胆固醇栓子者可与本病鉴别。如有肾小管细胞骨架结构破坏、上皮细胞变性坏死等改变,有助于本病诊断。

11 鉴别诊断

1.止痛药肾病 本病由于长期滥用止痛药所致,主要表现为慢性间质性肾炎,有无菌性脓尿,伴肉眼血尿肾绞痛发作。

2.氨基糖苷类抗生素引起的肾损害 本病主要表现为在用药5~7 天后出现轻度蛋白尿,可伴血尿及管型尿,可产生急性肾小管坏死,出现急性肾功能衰竭,以少尿型多见。

3.CAN 须与胆固醇栓塞(cholesterol microemboli)引起的肾功能衰竭相鉴别 胆固醇栓子系在造影过程中导管安插损伤血管所致。急性型者在接受造影剂后可出现血管栓塞症状和体征(如腿或足疼痛腹痛、背部疼痛、肢体麻木甚至麻痹,下肢皮肤苍白),诊断困难。患者可出现低血压、少尿甚而由于多脏器梗死而造成死亡。慢性型者通常表现为进行性肾功能全达数周以上并发展为不可逆性肾功能衰竭。微栓塞综合征诊断依据于皮肤出现网状青斑淀粉酶升高及外周血嗜酸性粒细胞增多,尿沉渣检查阴性,肾活检显示有特征性的胆固醇栓子。

12 治疗方案

1.掌握用药适应症 对于有高危因素的患者,应尽量避免作造影检查,如原有肾功能不全者、老年人脱水糖尿病多发性骨髓瘤高尿酸血症患者。在用B 超等检查后尚不能明确诊断而必须作造影检查时,严格掌握指征,则应在造影前补充盐水,纠正脱水低血压电解质紊乱后再作造影检查

2.避免在短期内重复造影 在第一次造影后3 个月内不宜再次造影,避免造影剂引起的肾损害。

3.造影后水化治疗及碱化尿液 在应用大剂量造影剂时,为避免或减轻其肾毒性,可用20%甘露醇250~500ml 及呋塞米(速尿)40~100mg 静脉滴注,于造影前1h 开始应用,可增加肾组织灌注,降低血黏度,增加肾血流量,加强利尿,促进造影剂排泄。造影结束后鼓励患者多饮水,用5%碳酸氢钠(SodiumBicarbonas)250ml 静脉滴注以碱化尿液,增加尿酸排泄

4.改换造影剂种类 对于有高危因素或碘过敏的患者应选用不含碘的造影剂(如碘普胺),或选用非离子性、低渗性造影剂,可降低其肾毒性

5.积极治疗急性肾衰 一旦发生少尿型急性肾功能衰竭,经扩容、利尿等仍无效者,应紧急透析治疗并按急性肾衰处理。

6.其他

(1)钙通道阻滞药:在狗的实验中证实,钙通道阻滞药能抑制造影剂所致的肾内血管收缩。钙拮抗药通过抑制细胞内钙的内流防止肾缺血,并能阻断血管收缩、防止肾小管细胞死亡

(2)血管扩张剂:

①房钠肽(ANP):对CAN 具预防作用,可阻断造影剂所致的肾血流和GFR 降低。在主动脉内ANP 能减轻造影剂所致的肌酐清除率肾血流量的降低。

腺苷拮抗剂:在一组40 例血清肌酐≤160μmol/L 患者接受造影剂后,应用腺苷拮抗剂组Ccr 下降21%±4%,而安慰剂组Ccr 下降39%±5%(P<0.05),认为其对造影剂引起的肾内血管收缩具一定保护作用

13 并发症

相关资料。

14 预后及预防

预后:停用造影剂后多数患者病变是可逆的,若能及时对症治疗,预后尚好,部分临床综合征可自发缓解,但如未能及时确定并停药,治疗不及时则肾功能可持续恶化,可产生急性肾小管坏死

预防:

1.严格掌握用药指征、药物剂量及疗程。用药期间要注意严密监测尿常规、尿酶、肾功能,以便早期发现肾毒性作用并及时停药。

2.对老年人糖尿病人和原已有慢性肾病尤其存在慢性肾功能不全者,尽可能避免使用。

3.避免在短期内重复使用造影剂

15 流行病学

CAN 的发生率文献报道其范围相当广。急性肾功能衰竭报道日趋增多,甚至其发生率超过了氨基糖苷类抗生素所致,占6%~92%。

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