硬脊膜外脓肿手术

1 拼音

yìng jǐ mó wài nóng zhǒng shǒu shù

2 英文参考

operation of spinal epidural abscess

3 手术名称

硬脊膜外脓肿手术

4 分类

神经外科/椎管其他疾病手术

5 ICD编码

03.4 12

6 概述

硬脊膜外脓肿在椎管疾病中比较少见，致病因素较多，如糖尿病、静脉输液、椎骨和椎旁炎症、皮肤和泌尿系统感染等。病变多发生在胸椎节段。临床表现：体温升高，限局性背痛，两腿感觉减退，肢体无力或瘫痪，二便困难等。MRI检查：硬脊膜外长梭形占位病变（图4.20.2-1），T₁像呈介于脊髓与脑脊液之间的低信号，T₂像呈高信号，脊髓受压移位变细，结合临床症状可以确定诊断。治疗常应用大量广谱抗生素，一部分病人炎症被控制，症状缓解以至治愈；但多数病人症状继续发展，影像学复查脓肿不断增大，此时为了防止出现完全性截瘫，应争取在脊髓发生不可逆性损害前清除脓肿，结合抗生素治疗，可以获得良好效果（图4.20.2-2）。

7 适应症

硬脊膜外脓肿手术适用于：

1.临床表现和影像学检查证实为本病，经抗生素治疗症状无好转，影像学复查显示脓肿继续增大，应进行手术。

2.病人脓肿范围广，症状重，肢体运动0级，仅存某些感觉达Frankel B级，应及早手术；如病人来院时已达完全性截瘫（Frankel A级）有数小时之久，则手术应刻不容缓。

8 禁忌症

患病时间长，完全性截瘫已数周或数月，MRI检查脓肿已因长时间抗生素治疗而吸收，脊髓变性萎缩，手术不能奏效。

9 术前准备

1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。

2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。

3.颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸入，必要时给予抗生素。

4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。

5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。

6.术前6～8h内禁食。

7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。

8.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。

9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。常用的体表标志有：①颈后下方第1个后突最高的棘突是第7颈椎棘突；②双臂自然下垂，两侧肩胛岗内端连线通过第3胸椎棘突；③双臂自然下垂，两侧肩胛骨下角的连线，通过第6胸椎棘突；④脐水平相当于第3腰椎棘突；⑤两侧髂嵴最高点连线，通过第4腰椎棘突；⑥两侧髂后上棘连线相当于第2骶椎椎体。

由于体形的差异，按上述标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。

10 麻醉和体位

气管插管全身麻醉。取侧卧位或俯卧位。

11 手术步骤

1.体位　侧卧位或俯卧位。

2.以病灶为中心作后背正中切口。如脓肿已穿破椎管，形成椎旁脓肿，则在显露棘突及椎板过程中即可见到脓液，否则，先在病灶中心咬除1～2个椎板即可见到硬脊膜外脓肿，然后再根据病变范围向上下两端扩大，一边显露，一边清除脓液，要使硬脊膜显露区上下均出现搏动。病变部位的椎板和椎体如有化脓性骨髓炎，骨质松软易碎，在从椎板上剥离肌肉时应小心，不可用力过猛，以防损伤脊髓。椎板切除不要损伤关节面，硬脊膜外肉芽组织应予轻轻刮除，注意勿损伤硬脊膜。尽量不要将骨蜡或明胶海绵遗留在伤口内，以免引起异物反应。不可切开硬脊膜，以免感染向硬脊膜下腔扩散[图1-1～7]。

3.在炎症未扩散到肌层或手术中发现主要为肉芽组织、创口污染不严重的病例，可缝合全部切口。一般感染较重者，仍以放置引流管较为安全。引流管于24～48小时后拔除。感染严重，脓液广泛扩散至肌层，估计引流无效的病例，可于伤口内填塞纱布引流，以后逐日拔除，残留伤口待肉芽组织生长或二期缝合。

12 术中注意要点

术中注意脓肿是否为多房性，如有应打通分隔，以便彻底清除脓肿。

13 术后处理

1.术后敷料被分泌物浸湿，应及时更换。引流管每日或隔日剪短一段，约1周后全部拔出。

2.术后1～2个月做MRI复查，了解脓肿吸收情况。

14 并发症

1.硬脊膜外血肿 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。

2.脊髓水肿 常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。

3.脑脊液漏 多因硬脊膜和（或）肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。

4.切口感染、裂开 一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间，应加强肌肉层缝合。

5.如脓肿复发，应再次手术。