1 拼音
yà jí xìng jǐ suǐ lián hé biàn xìng lín chuáng lù jìng (2010nián bǎn )
2 基本信息
《亚急性脊髓联合变性临床路径(2010年版)》由卫生部于2010年12月10日《卫生部办公厅关于印发神经内科专业8个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2010〕196号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发神经内科专业8个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2010〕196号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
我部组织有关专家研究制定了病毒性脑炎、成人全面惊厥性癫痫持续状态、肌萎缩侧索硬化、急性横贯性脊髓炎、颈动脉狭窄、颅内静脉窦血栓形成、视神经脊髓炎和亚急性脊髓联合变性等神经内科8个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792200、68792730
二○一○年十二月十日
4 临床路径全文
亚急性脊髓联合变性临床路径(2010年版)
4.1 一、亚急性脊髓联合变性临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为亚急性脊髓联合变性(ICD-10:E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*),即维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病,病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经,偶可累及视神经及大脑白质。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.临床表现:亚急性或慢性起病,脊髓侧索、后索及周围神经损害症状进行性加重,可伴有视神经或大脑功能损害表现。可伴有贫血或消化道症状等。
2.辅助检查:
(1)实验室检查:全血细胞计数减少,平均红细胞体积增大、平均血红蛋白含量增高。血清维生素B12和/或叶酸水平多数降低,脑脊液蛋白轻度增高/正常。
(2)脊髓MRI检查:颈胸段脊髓后索长条状T1长T2异常信号,增强扫描无强化。慢性阶段MRI表现可正常。
(3)神经电生理检查:肌电图检查显示神经传导速度减慢,神经波幅降低。体感诱发电位(SEP)检查显示N20潜伏期及N20–N13 CCT明显延长。运动诱发电位(MEP)检查显示皮层潜伏期及上下肢中枢运动传导时间明显延长。视觉诱发电位(VEP)检测显示视神经受损。
(4)骨髓穿刺检查(贫血患者):网织红细胞增多。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.维生素B12治疗:早期大剂量维生素B12治疗。甲钴胺500–1000μg 每日或隔日肌肉注射一次,根据病情和维生素B12浓度在15日或1个月后改为250μg每日或隔日肌肉注射一次,连续30天。后续口服小剂量维持一般不小于1年,甚至终身服药。
2.叶酸治疗:叶酸缺乏患者予以叶酸,每日口服5mg,但不宜单独使用,以免病情加重。
3.铁剂治疗:血红细胞逐步增长患者可予以硫酸亚铁。
4.原发疾病治疗:胃酸缺乏患者予以胃蛋白酶、稀盐酸合剂等。
5.对症治疗:痛性感觉异常患者可予卡马西平、加巴喷丁和苯妥英钠;肢体痉挛或肌张力高患者可予巴氯芬、氯硝西泮;有精神症状患者可予奋乃静等抗精神病药物。
6.康复治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为8–14日。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*脊髓亚急性联合变性疾病编码。
2.不需要手术治疗的胃肠道疾病。
3.有其他疾病,但住院期间无需特殊处理(检查和治疗),不影响第一诊断临床路径流程实施。
4.无严重合并疾病或并发症(恶性肿瘤、免疫系统疾病、心、肺、肝、肾功能衰竭等)。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)血清叶酸、维生素B12;
(3)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等);
(4)腰穿脑脊液;
(5)脊髓MRI。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)胃液分析;
(2)骨髓穿刺检查;
(3)神经电生理检查:EMG、SEP、MEP、VEP、BAEP。
4.1.7 (七)选择用药。
1.维生素B12、叶酸。
2.铁剂(血红细胞逐步增长患者)。
3.胃蛋白酶、稀盐酸合剂(胃酸缺乏患者)。
4.卡马西平、加巴喷丁和苯妥英钠(痛性感觉异常患者)。
5.巴氯芬、氯硝西泮等(肢体痉挛或肌张力高患者)。
6.奋乃静等抗精神病药物(精神症状患者)。
7.胃蛋白酶、稀盐酸合剂等原发性疾病治疗药物。
4.1.8 (八)出院标准。
1.诊断明确,病情稳定。
2.无需要住院治疗的并发症。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
1.严重肠炎、胃炎等需要专科治疗。
2.住院期间病情加重,或出现并发症,需进入ICU治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。
4.2 二、亚急性脊髓联合变性临床路径表单
适用对象:第一诊断为亚急性脊髓联合变性(ICD-10:E53.801+ G32.001*/D51.901+ G32.001*)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:8–14日
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完善病历 □ 医患沟通,交待病情 | □ 上级医师查房,书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 必要时请相关科室会诊 □ 记录会诊意见 | □ 上级医师查房,书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 必要时相关科室会诊 □ 必要时康复治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等)、血清叶酸、维生素B12、X线胸片、心电图 □ 根据病情选择: MRI,肌电图、脑干诱发电位 □ 神经营养科会诊 □ 请消化科会诊 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 □ 必要时行腰穿、骨穿 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 | □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 | □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 |
病情 变异 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 第4–6天 | 第7–13天 | 第8–14天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 三级医生查房 □ 评估辅助检查结果 □ 评价神经功能状态 □ 必要时相关科室会诊 □ 必要时康复治疗 | □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期 □ 如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 | □ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项,出院后治疗及家庭保健 □ 患者办理出院手续,出院 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 异常检查复查 □ 必要时行胃酸测定、腰穿、骨穿 □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 神经内科疾病护理常规 □ 二/三级护理 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 异常检查复查 □ 明日出院 | 出院医嘱: □ 通知出院 □ 依据病情给予出院带药及建议 □ 出院带药 |
主要 护理 工作 | □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 | □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 | □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应 □ 嘱其定期门诊复诊 |
病情 变异 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
5 临床路径下载
亚急性脊髓联合变性.doc