新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径（2016年版）

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

（手术日前1天）

临床

诊断

与

病情

评估

临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估：评估患者病情有无明显改变

临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估：评估患者病情有无明显改变

临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估：评估患者病情有无明显改变

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    完成病历书写

□    开化验单及相关检查单

□    上级医师查房与术前评估

□    上级医师查房

□    根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊

□    上级医师查房

□    继续完成术前化验检查

□    完成必要的相关科室会诊

□    根据病史、体检、局部平片、CT等，行术前讨论，确定手术方案

□    完成必要的相关科室会诊

□    完成术前准备与术前评估

□    完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□    签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□    向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    手外科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患者既往基础用药

临时医嘱：

□    血常规、尿常规

□    凝血功能

□    肝肾功能、电解质、血糖

□    感染性疾病筛查

□    胸片、心电图

□    局部平片、CT

□    心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）

□    请相关科室会诊

长期医嘱：

□    手外科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患者既往基础用药

临时医嘱：

□    根据会诊科室要求安排检查和化验单

临时医嘱：

□    术前医嘱：

□    常规准备明日在

□    局麻、或臂丛麻醉下行◎舟骨近端骨折切开复位内固定术

□    术前禁食水

□    抗生素皮试

□    配血

□    一次性导尿包

主要

护理

工作

□     介绍病区环境、设施

□     介绍患者主管医生和责任护士

□     入院常规宣教

□     心理评估

□    告知辅检的注意事项

□     护理等级评定

□     药物过敏史

□     既往病史

□     在陪检护士指导下完成辅检

□     做好晨晚间护理

□    评估“三高征”

□     术前常规准备（腕带、对接单）

□     术区备皮

□     术前宣教

□     心理护理

□     告知清淡饮食

□     妥善保管义齿、贵重物品

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

特殊

医嘱

护士

签名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

医师

签名

日期

住院第4天

住院第5天

住院第6天

临床

诊断

与

病情

评估

□    临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

□    病情评估：评估患者病情有无明显改变

□    临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

□    病情评估：评估患者病情有无明显改变

□    临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

□    病情评估：评估患者病情有无明显改变

主

要

诊

疗

工

作

□    手术

□    术者完成手术记录

□    住院医师完成术后病程

□    上级医师查房

□    注意出血 血运

□    向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项

□    上级医师查房，注意病情变化

□    完成常规病历书写

□    注意引流量

□    注意观察体温

□    上级医师查房

□    完成常规病历书写

□    根据引流情况明确是否拔除引流管

□    注意观察体温

□    注意伤口情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    臂丛麻醉护理常规

□    一级护理

□    明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食

□    伤口引流记量

□    留置尿管

□    抗生素

临时医嘱：

□    心电血压监护、吸氧

□    补液（根据病情）

□    其他特殊医嘱

长期医嘱：

□    饮食

□    一级护理

□    脱水（根据情况）

□    消炎止痛药物

□    雾化吸入（根据情况）

□    抗凝治疗（根据情况）

临时医嘱：

□    复查局部平片

□    通便

□    镇痛

□    补液

长期医嘱：

□    饮食

□    一级护理

□    拔除尿管

□    拔除引流（根据情况）

临时医嘱：

□    换药（根据情况）

□    补液（根据情况）

主要

护理

工作

□    监测生命体征

□    排空膀胱

□    根据麻醉方式对症术后护理

□    切口及引流护理

□    肢体护理：使用上肢垫，抬高制动。

□    疼痛护理

□    石膏托护理

□    关节镜术后切口护理

□    疼痛护理

□    饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□    并发症观察：内出血、感染、血肿。

□    切口护理：按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。

□    石膏护理，加压包扎观察护理

□    心理护理

□    饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□    并发症观察：内出血、感染、血肿。

□    切口护理：按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。

□    石膏护理，加压包扎观察护理

□    心理护理

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

特殊

医嘱

护士

签名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

医师

签名

日期

住院第7天

住院第8天

住院第9天（出院日）

临床

诊断

与

病情

评估

临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估：评估患者病情有无明显改变

临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估：评估患者病情有无明显改变

临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估：评估患者病情有无明显改变

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    完成常规病历书写

□    注意观察体温

□    注意伤口情况

□    根据引流情况明确是否拔除引流管

□    上级医师查房

□    完成常规病历书写

□    注意观察体温

□    注意伤口情况

□    上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□    完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□    患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    饮食

□    一级护理

□    拔除引流（根据情况）

临时医嘱：

□    换药（根据情况）

□    补液（根据情况）

长期医嘱：

□    术后护理常规

□    饮食

□    二级护理

临时医嘱：

□    换药（根据情况）

出院医嘱：

□    出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素

□    预约拆线时间

主要

护理

工作

□    饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□    并发症观察：内出血、感染、血肿。

□    切口护理：按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。

□    石膏护理，加压包扎观察护理

□    心理护理

□    饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□    并发症观察：内出血、感染、血肿。

□    切口护理：按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。

□    石膏护理，加压包扎观察护理

□    心理护理

□    功能锻炼：患肢不可过早负荷过重。

□    瘢痕护理：告知拆线时间，预防瘢痕的意义及方法

□    告知随诊的意义

□    告知出院流程

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

特殊

医嘱

护士

签名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

医师

签名