胃癌根治手术临床路径（2012年版）

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3或4天

（手术准备日）

主

要

诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  完善检查

□  上级医师查房与初步术前评估

□  初步确定手术方式和日期

□  上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案

□  根据检查结果进行术前分期，判断手术切除的可能性

□  完成必要的会诊

□  完成上级医师查房记录等病历书写

□  术前讨论，确定手术方案

□  签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□  麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”

□  向患者及家属交待围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    外科护理常规

□    二级护理

□    饮食：根据患者情况

临时医嘱：

□    血、尿、大便常规+隐血

□    肝肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物

□    胸片、胸部CT（可选）、心电图

□    胃镜、幽门螺杆菌、腹部及盆腔超声、CT平扫+增强

□    病理或会诊病理

□    钡餐造影（可选）、

长期医嘱：

□  外科护理常规

□  二级护理

□  饮食：根据患者情况

□  患者既往疾病基础用药

临时医嘱：

□  术前营养支持（营养不良或幽门梗阻者）

□  纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱（酌情）

□  必要时行血型、配血、肺功能、超声心动图、超声内镜检查

长期医嘱：

□  同前

临时医嘱：

□  术前医嘱：

□  拟明日在连续硬膜外或全麻下行◎胃部分切除术◎胃大部切除术◎胃癌根治术

□  明晨禁食水

□  明晨置胃管、营养管、尿管

□  手术区域皮肤准备

□  肠道准备（口服药物或灌肠）

□  抗菌药物皮试

□  备血

□  其他特殊医嘱

主

要

护

理

工

作

□  入院宣教

□  入院护理评估

□  实施相应级别护理及饮食护理

□    告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查

□  晨起空腹留取化验

□  实施相应级别护理及饮食护理

□  告知特殊检查注意事项

□  指导并协助患者进行检查

□  相关治疗配合及用药指导

□    心理疏导

□  手术前皮肤准备、交叉配血、抗菌药物皮试

□  手术前肠道准备

□  手术前物品准备

□  手术前心理疏导及手术相关知识的指导

□    告知患者明晨禁食水

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4或5天

（手术日）

住院第5或6天

（术后第1天）

住院第6或7天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□  进行术中分期，根据分期决定手术范围

□  确定有无手术、麻醉并发症

□  向患者及家属交代术中情况及术后注意事项

□  术者完成手术记录

□  上级医师查房

□  完成术后病程记录和上级医师查房记录

□  上级医师查房，对手术及手术伤口进行评估

□  完成病历书写

□  注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状

□  观察胃肠功能恢复情况

□  注意观察生命体征

□  根据情况决定是否需要复查化验检查

□  上级医师查房，进行手术及伤口评估

□  完成病历书写

□  观察胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管

□  注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状

□  注意观察生命体征

□  根据情况决定是否需要复查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    外科手术术后护理常规

□    一级护理

□    心电监护、SpO2监护

□    禁食水

□    胃肠减压接袋记量

□    腹腔引流接袋记量

□    尿管接袋记量

□    保留营养管

□    记出入量

临时医嘱：

□    手术后半卧位

□    心电、SpO2监护

□    持续吸氧

□    酌情制酸

□    止痛、补液

□    抗菌药物

长期医嘱：

□  同前

临时医嘱：

□  心电监护、SpO2监护

□  持续吸氧

□  复查血常规、电解质、血糖，根据结果决定是否需要输血，调整电解质、血糖等

□  换药

□  止痛、补液

□  抗菌药物

□  改善呼吸功能，祛痰，雾化

长期医嘱：

□  同前

□  饮食：禁食或流食

临时医嘱：

□  测HR、BP

□  持续吸氧

□  开始肠内营养，补液

□  抗菌药物

o  改善呼吸功能，祛痰，雾化

主要

护理

工作

□  晨起完成术前常规准备

□  术前置胃管、营养管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物

□  全麻复苏物品准备

□  与医生进行术后患者交接

□  书写重症护理记录

□  各种管道的观察与护理

□  观察患者病情变化

□  准确记录出入量

□  各种管道的观察与护理

□  观察患者病情变化

□  书写重症护理记录

□  准确记录出入量

□  协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生

□  用药及相关治疗指导

□  各种管道的观察与护理

□  观察患者病情变化

□  书写护理记录

□  准确记录出入量

□  协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生

□  用药及相关治疗指导

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7或8天

（术后第3日）

住院第7或8-15、16或17天

（术后第4-11、12、13或14日）

住院第16、17或18天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□  上级医师查房，进行术后恢复及伤口评估

□  完成常规病历书写

□  根据腹腔引流液情况，拔除部分引流管

□  根据胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管

□  注意观察生命体征

□  根据情况决定是否需要复查化验等

□  上级医师查房，进行手术及伤口评估

□  完成常规病历书写

□  根据腹腔引流液情况，拔除全部引流管

□  根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等

□  上级医师查房，进行手术后评估，明确是否出院

□  根据术后病理进行最终病理分期，制定进一步治疗计划

□  完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□  向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期，告知化疗方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  二级护理

□  饮食：禁食或流食

□  腹腔引流接袋记量

□  保留营养管

□  记出入量

□  根据肠道功能恢复情况，拔除胃管者，停胃肠减压

□  拔尿管，停尿管接袋记量

临时医嘱：

□  测HR、BP

□  肠内营养

长期医嘱：

□  二级护理

□  饮食：禁食或流食或半流食

□  保留营养管

□  记出入量

临时医嘱：

□  必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖

□  换药

□  拔引流管，根据肠道功能恢复情况，拔除胃管者，停胃肠减压

□  逐渐减少肠外营养，直至完全停止

出院医嘱：

□  门诊随诊

临时医嘱：

□  复查血常规，肝功能，肿瘤标志物

主

要

护

理

工

作

□  做好饮食指导

□  拔除胃管后的观察

□  各种管道的观察与护理

□  观察患者病情变化

□  书写护理记录

□  准确记录出入量

□  协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生

□  肠内营养液灌注后的观察

□  心理及生活护理

□  做好饮食指导

□  各种管道的观察与护理

□  定时观察患者病情变化

□  书写一般护理记录

□  准确记录出入量

□  鼓励患者下床活动，并逐步增加活动量

□  肠内营养液灌注后的观察

□  心理及生活护理

□  告知拆线及拔管后相关注意事项

□  对即将出院的患者进行出院指导

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名