1 拼音
shū niào guǎn shèn jìng shù de lín chuáng yìng yòng
2 英文参考
clinial application of the ureteronephroscopy
3 手术名称
输尿管肾镜术的临床应用
4 别名
输尿管肾镜术的临床实施
5 分类
泌尿外科/腔道泌尿外科手术/输尿管肾镜术
6 ICD编码
55.2101
7 概述
输尿管位于腹膜后间隙，是一对富有肌纤维的细长管形器官。正常位于脊柱两侧，左右各一，上端起始于肾盂，下端终于膀胱。成人输尿管全长24～34cm。右侧约短于左侧1.0cm。
输尿管一般分3段：
1.上段输尿管 起于肾盂，紧贴腰大肌斜行下降，内侧为脊柱、腹主动脉与下腔静脉，外侧为后体壁，下至第5腰椎平面。
2.中段输尿管 由第5腰椎水平始至骶髂关节下缘，两侧输尿管均与髂血管交叉，并在其前外方跨越髂血管向下进入盆腔。
3.下段输尿管 由骶髂关节下缘至膀胱开口。输尿管进入膀胱的角度变化较大，自90～135°不等。老年男性由于膀胱三角区有前列腺增生而抬高，输尿管进入膀胱的角度增大。女性略小于男性。
输尿管斜行穿越膀胱壁的一段称之为盆段输尿管的膀胱壁间段，长1.5～2.0mm。两侧输尿管分别开口于膀胱三角区的顶角上，相当于膀胱基底部的2点、10点钟部位（图7.11.4.1-0-1）。
输尿管管腔全程粗细不一致。除输尿管蠕动时出现某段瞬间的扩张或变细外，正常输尿管有3个生理性狭窄：①肾盂输尿管连接部，直径约2.0mm；②跨越髂血管部，直径约4.0mm；③输尿管膀胱连接部，直径1～3mm（图7.11.4.1-0-2，7.11.4.1-0-3）。
8 适应症
输尿管肾镜术的临床应用适用于：
输尿管肾镜可用于对对肾盂及输尿管下述病变进行诊断与治疗。
1.上皮肿瘤 ①诊断；②活检；③治疗（电凝、镜下切除）；④随诊；⑤细胞学检查。
2.充盈缺损 鉴别其性质，如血块、肿瘤、阴性结石。
3.梗阻 ①诊断；②治疗（内切、扩张、放置支架）。
4.取异物 ①器械折断部分；②导管存留形成异物。
5.取结石 ①套石篮套石；②超声碎石；③液电碎石；④激光碎石；⑤气压弹道碎石。
9 禁忌症
1.不可纠正的血液病。
2.急性泌尿道感染。
10 术前准备
常规摄泌尿系X线平片及静脉尿路造影（IVU），了解泌尿系情况；应用抗生素预防感染；有前列腺增生及尿道狭窄者，应先行有效的治疗。
手术器械准备：
1.一般器械 ①备有X线检查及荧光屏的膀胱镜检查台；②24F或26F膀胱镜，作为输尿管扩张用，同时对男病人检查可保护输尿管镜不变形（由于输尿管镜质量的提高，此种方法近来已少用）；③输尿管引流支架管，5～8F；④诱导丝（0.038in，50～60cm长）。
2.输尿管扩张器 ①金属橄榄头弹性扩张器一套（6～16F），近来由于新型输尿管镜质量高，基本用9.5F，不需要扩张，即使扩张也只用气囊输尿管导管或水压泵扩张，损伤小；②韧塑料扩张器一套（现已很少用，原因同前）；③7F气囊输尿管扩张管，气囊直径5～6mm、长3cm，全长65cm；④水压泵。
3.硬输尿管肾镜 硬输尿管肾镜分长短镜。包括下列部件：①输尿管镜鞘：10F鞘无转动口，11.5F鞘有转动口，可作超声碎石，9.5F可作液电碎石；②输尿管肾镜，5°和70°，有直接镜及侧面镜。
4.软输尿管肾镜 ①被动弯曲软输尿管肾镜，目前常用的有Bard、Baxter、Microvasive（Van-tec）和Surgitek（Schott）。其外径为6.5～10F，多数为7F，长65～86cm；器械通道管腔1.2～3.5F，多数为1.2F和2.0F；水中视角52～70°，多数为65～70°。②主动弯曲软输尿管肾镜：有Bard、Circon/ACMI、Olympus、Storz和Surgitek。外径8.5～11.9F，长65～70cm；器械通道管腔2.5～4.0F，多数为3.6F；水内视角为54～75°，多数为54～62°；弯度调节100～180°，多数为100～160°。多数软输尿管肾镜仅有一个通道，冲洗和操作同一通道。Van-Tec软镜有冲洗和操作通道。
5.其他配件 ①套石篮（螺丝状3根丝及螺丝状4根丝）；②三爪钳、活检钳、异物钳；③圈套器、电凝器、输尿管切开刀、剪；④超声设备，如能源发生器、超声发射头；⑤液电设备，如液电发生器、5F液电极；⑥激光探头；⑦气压弹道手提式发生器和探头。
11 麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉或骶管麻醉，小儿用全身麻醉。截石位。
12 手术步骤
1.消毒会阴、铺灭菌检查单。
2.膀胱镜检查 排除膀胱内病变，同时了解两侧输尿管口位置、形状大小。
3.扩张输尿管口 向检查侧输尿管口内插入0.038in诱导丝至肾盂（图7.11.4.1-1A）。根据需要可用金属扩张器扩张（图7.11.4.1-1B）、气囊导管扩张（图7.11.4.1-1C）及塑料筋膜扩张管扩张（图7.11.4.1-1D）或液压泵。
4.插入输尿管肾镜 通过诱导丝，引导输尿管肾镜进入输尿管口，或直接进镜（图7.11.4.1-2A）。将输尿管肾镜转180°，使斜口朝上，30°角插入输尿管口（图7.11.4.1-2B）。输尿管肾镜进入管口后倒转180°回至原来方向（图7.11.4.1-2C）。然后缓慢地将输尿管肾镜向上插入，保持视野清晰。吊瓶高度约在肾脏以上30cm。低压灌洗有利于预防肾盂实质反流和术后腰痛。输尿管肾镜到达上输尿管段时，必须使输尿管变直方能通过（图7.11.4.1-3）。此时可变动检查台，呈头低脚高位，使输尿管变直。
输尿管肾镜只有在视野清楚条件下前进，直至病变位乃至肾盂。亦可利用液压泵扩张输尿管放入输尿管肾镜。在跨越髂血管时，可以见到搏动，必须小心，防止穿破损伤。
输尿管若有狭窄，输尿管肾镜不可强行通过（图7.11.4.1-4），需通过诱导丝，插入带气囊扩张管，通过狭窄部位（图7.11.4.1-5）进行扩张。扩张完毕后，拔除气囊扩张管，重新插入观察镜至狭窄处并跨越之。
输尿管肾镜插入后，即可对所发现的病变进行处理。
镜下见到结石后可根据其大小、硬度、光滑度确定是套石篮套石或碎石。一般结石在0.5cm以下、光滑、且输尿管扩张者可用套石。
5.套石篮套石 输尿管肾镜下见到结石，插入3根丝或4根丝收闭的套石篮，越过结石后将套石篮缓慢撑开并缓慢向外拉，结石进入套篮后收紧套石篮，证实已套住后，连同镜子一起轻轻向外拉出，遇有阻力稍停片刻，必要时调整套石篮位置，直至套石篮从管口拉出。如果套石篮套住结石后不能取出，切不可强力外拉，必要时术后缓慢牵引，个别病例必要时行手术取石。还有部分可加液电或激光碎石，使结石体积变小、光滑，利于套出（图7.11.4.1-6）。
6.超声碎石 输尿管结石≥8mm，可应用超声碎石。超声碎石必须使用9.5F或11.5F输尿管肾镜，它可以插入4F或5F套石篮同时通过超声探头。先用套石篮将结石套住，退去镜子，沿着套石篮再送入超声探头，紧贴结石面（图7.11.4.1-7）。
超声碎石过程中，必须在碎石同时利用液体冲洗，使超声探头热能得到消散。超声碎石时间断踩脚踏板，每次＜10min，这样间断进行产热少，有利于防止对输尿管组织及周围的损伤。操作过程中，要反复观察碎石的情况，当结石破碎、变小后，可根据输尿管与结石的比例，将结石同镜子一起套拉出。结石取出后，重新放入输尿管肾镜，观察输尿管有否损伤。
操作完成后，做逆行输尿管造影，观察输尿管有无梗阻或穿孔伤，如有上述情况，输尿管必须放置支架引流48～72h。
7.液电碎石 液电碎石可使用9.5F输尿管肾镜，整个过程在直视下进行。输尿管肾镜距结石5mm，液电极头距结石≤1mm。液电碎石脚踏板以单击为主，少用连击。结石击碎后，稍大碎片可用爪钳夹出。较小碎片让其自行排出，根据术中损伤情况，决定是否留置支架引流管（图7.11.4.1-8）。
8.激光碎石 利用激光粉碎输尿管结石是一种安全、有效的方法。输尿管肾镜可选用较小的，如7.2F硬镜，亦可用软镜。
碎石用脉冲染料激光，最大功率在30～60MJ，一般40MJ；重复脉冲5～7次/s，一般为6次/s。用钬激光碎石脉冲能量：0.8～1.2J，脉冲频率6～10Hz。输尿管口不需扩张，对草酸盐结石、单水或双水草酸结石和尿酸结石（除胱氨酸结石外）碎石效果均好，碎石率与液电碎石相近。
9.气压弹道碎石：通过9.5F或11.5F硬输尿管肾镜将探头插至结石，能量65～100MJ。
10.上尿路上皮肿瘤的活检、电灼和切除：输尿管上皮肿瘤可用活检钳取活组织送病理检查，电灼或镜下切除。
用5F可曲活检钳，通过输尿管肾镜的工作道，在镜下取活检。亦可用刷子在直视下获取组织脱落细胞送病理。取活检后，用电灼器电灼肿瘤及止血。
上尿路管腔内的肿瘤亦可在输尿管肾镜下切除。切除镜鞘送到肿瘤水平，按照前面介绍的方法，在肿瘤边缘开始切除，仅能切除腔内肿瘤，不能作肿瘤的深切。为收取组织和利于冲洗引流，切除镜需要反复频繁取出。肿瘤基底直接电灼，电切和电灼反复交替进行。
使用YAG激光或钬激光进行肿瘤治疗，局部不出血，效果好。
手术操作后，输尿管导管或外引流支架管保留24～48h。拔除导管前，注入造影剂，证实有无水肿梗阻或外渗，如果上述存在，留置内支架3～6周。拔除支架管前，IVU了解上述病变是否解除，术后6～8周IVU观察有无输尿管狭窄。术后前两年每3～4个月重复逆行肾盂造影一次。
11.狭窄的处理 输尿管局部的狭窄，可以在镜下应用带囊导管扩张。先将0.035或0.038in导丝在镜下通过狭窄段，拔出观察镜，保留输尿管镜鞘，再通过导丝插入7F带囊导管。在荧光屏下，确定气囊的近远端的位置正好跨越在狭窄部位后，气囊内注入造影剂，利用气囊的扩大而扩张狭窄输尿管段。每次扩张时间保留15～20min。扩张后拔出气囊管，重新放入观察镜，此时输尿管镜可以通过狭窄的部位。
12.软输尿管肾镜术 软输尿管肾镜术的适应证同硬镜，尤其对输尿管及肾盂内充盈缺损、出血来源部位、输尿管狭窄以及随诊等，更优于硬镜。因为软镜细，如7F镜可以不作扩张，与插输尿管导管一样，易于插入肾盂。但因管道细小，活检不如硬镜。取材因活检钳小，组织获取必然比硬镜要小，因此两者可以互补。
若应用9F软镜，先行输尿管口扩张（10F或11F）。然后插入导丝至肾盂，沿导丝将9F软输尿管肾镜插入输尿管。
进入输尿管口5.0cm后，拔除导丝，以便灌水或放水更畅通，保持清洁，避免过度扩张，发生水逆流。若欲定向导丝在中或下组肾盏，在未插入输尿管肾镜之前，先沿导丝插入眼镜蛇血管造影导管至肾盂内，在X线电视荧光屏监视下，将导丝引至可疑病变的肾盏部位，退出导管，再插入输尿管肾镜。通过9F软输尿管肾镜可对肿瘤做活检。局部毛刷获取脱落细胞，电灼、电凝及激光等治疗肿瘤。结石可用液电或激光碎石。狭窄可用气囊扩张管扩张，或内切开等。
13 术中注意要点
1.套石篮套石 若结石面粗糙、不规则且稍大，必须配合超声、激光或液电碎石，使结石变小，光滑后再套拉出。若有输尿管损伤必须放置引流支架管。发生输尿管断裂，应立即手术修补。
2.液电、激光、气压弹道碎石时电极必须对准结石，在直视下操作，出现尿外渗必须留置支架管（双“J”管），支架管置入失败者，考虑作经皮肾造口术。
3.软输尿管肾镜精细，导光纤维易折断。因此，操作时不宜过大弧度的弯曲。硬镜能达到的部位可用硬镜检查和治疗。
14 术后处理
1.留置支架引流，保持通畅。输尿管肾镜下碎石术后，如碎石片或血块堵塞，加上粘膜水肿，容易出现尿外渗。因此，放置内支架管（双“J”管）或输尿管导管起支架、引流作用，避免发生并发症。
2.使用抗生素，预防感染。
3.使用静脉补液加利尿、解痉剂，促使结石碎片排出。
4.注意观察有无腹膜刺激症状和体征。术后若出现明显腰痛或腹痛症状、腹部压痛、反跳痛征（＋），要警惕输尿管损伤、尿外渗。加强引流措施，适当延长支架引流管留置时间，必要时经皮肾造口引流。加大抗生素剂量。
15 述评
1.输尿管肾镜操作失败的主要原因有 ①前列腺增生致操作失败，术前应先做前列腺手术；②输尿管膀胱壁段不能扩张，可试行输尿管口电切开后再做检查；③输尿管成角，镜子不能进入输尿管口；④输尿管内或周围瘢痕形成，造成输尿管狭窄，镜子不能通过。若狭窄能通过诱导丝及气囊扩张管，可试行扩张狭窄部位，或镜下内切开，否则只有行开放手术治疗。
2.出血 操作中遇有严重出血，冲洗后视野仍不清者，应停止检查，严重出血不能制止者，应行手术治疗。
3.输尿管穿孔 一旦出现输尿管穿孔，若支架管能通过穿孔以上，保持引流通畅，可自行愈合。支架管不能通过，可经皮肾造口或急诊修补手术。
4.感染 术后若有逆行感染，更应加强抗生素治疗。