室间隔缺损临床路径（2019年版）

时间

住院第1～2天

住院第2～3天

住院第3～4天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□   病史询问，体格检查

□   完成入院病历书写

□   安排相关检查

□   上级医师查房

□   汇总检查结果

□   完成术前准备与术前评估

□   术前讨论，确定手术方案

□   完成术前小结、上级医师查房

□   记录等病历书写

□   向患者及家属交代病情及围术期注意事项

□   签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□   气管插管，建立深静脉通路

□   手术

□   直接缝合

□   补片修补

□   术后转入监护病房或者普通病房

□   术者完成手术记录

□   完成术后病程记录

□   向患者家属交代手术情况及术后注意事项

重

点

医

瞩

长期医嘱

□   按先心病护理常规

□   二级护理

□   饮食

□   患者既往基础用药

临时医嘱

□   血常规、尿常规、大便常规，血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查

□   X线胸片、心电图、 超声心动图、右心导管检查（视病情）

长期医嘱

□   强心、利尿、补钾治疗（视病情）

临时医嘱

□   拟于明日在全身麻醉体外循环下行室间隔缺损修补术

□   备皮

□   备血

□   血型

□   术前晚灌肠

□   术前禁食、禁水

□   术前镇静药（酌情）

□   其他特殊医嘱

长期医嘱

□   按心脏体外循环直视术后护理

□   禁食

□   持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测

□   呼吸机辅助呼吸或者面罩吸氧

□   预防用抗菌药物

临时医嘱

□   床旁X线胸片

□   其他特殊医嘱

主要护理工作

□   介绍主管医师、护士

□   介绍环境、设施

□   介绍住院注意事项

□   向患者宣教戒烟、戒酒的重要性

□   核对患者姓名、佩戴腕带

□   入院护理评估（营养状况、性性格变化等）

□   病史询问，相应查体

□   联系相关检查

□   二级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   护理查体，记录生命体征

□   需要时填写跌倒及压疮防范表

□   需要时请家属陪伴

□   心理护理

□   主管护士与患者及家 属沟通，了解并指导心理应对

□   宣教疾病知识、用药知识及特殊检查操作过程

□   告知检查及操作前后饮食、活动及探视注意事项和应对方式

□   术前宣教

□   汇总检查结果，随时观察患者病情变化

□   完成术前评估

□   完成术前准备

□   禁食、禁水

□   二级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   记录生命体征

□   遵医嘱完成相关检查

□   心理护理

□   必要时吸氧和心电监测

□   遵医嘱正确给药

□   手术室注意事项

□   与患者及家属沟通，消除术前焦虑，指导心理应对

□   协助手术

□   观察患者病情、生命体征变化

□   定时记录重要监测指标

□   一级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   禁食

□   持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测

□   记24小时出入量

□   遵医嘱正确给药

□   必要时气管内吸痰

病情

变异

记录

□无  □有， 原因：

1.

2.

□无  □有， 原因：

1.

2.

□无  □有， 原因：

1.

2.

护士签名

医师 签名

时间

住院第4～5天

（术后第1天）

住院第5～10天

（术后第2～6天）

住院第11～15天

（术后第7～11天）

主

要

诊

疗

工

作

□   医师查房

□   观察切口有无血肿、渗血

□   拔除尿管

□   医师查房

□   安排相关复查并分析检查结果

□   观察切口情况

□   拔除胸管（根据引流量）

□   检查切口愈合情况

□   确定患者可以出院

□   向患者交代出院注意事项复查日期

□   完成出院小结

□   预约复诊日期

重

点

医

瞩

长期医嘱

□   一级护理

□   半流质饮食

□   氧气吸入

□   心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测

□   预防用抗菌药物

□   强心、利尿、补钾治疗

临时医嘱

□   心电图

□   大换药

□   复查血常规及相关指标

□   其他特殊医嘱

长期医嘱

□   饮食

□   改二级护理（视病情恢复定）

□   停止监测（视病情恢复定）

□   停用抗菌药物（视病情恢复定）

临时医嘱

□   拔除深静脉置管并行留置针穿刺（视病情恢复定）

□   复查X线胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套

□   大换药

出院医嘱

□   出院带药

□   利尿；补钾；降肺动脉压力药物（视病情）

□   伤口换药、视病情拆线或预约门诊拆线

□   门诊随诊

主要护理工作

□   指导患者正确配合医师和护士的治疗

□   主管护士与患者及家属沟通，了解并指导心理应对

□   指导患者正确用药，宣传用药知识

□   随时观察患者病情变化

□   遵医嘱正确使用抗菌药物

□   协助医师完成各项检查

□   一级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测

□   遵医嘱完成相关检查

□   记24小时出入量

□   遵医嘱正确给药

□   必要时气管内吸痰

□   指导患者及家属正确记录出入量

□   指导家属及患者正确拍背和咳痰指导患者正确用药， 宣传用药知识

□   汇总检查结果，随时观察患者病情变化

□   联系相关复查

□   鼓励患者下床活动

□   一级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   记录生命体征

□   遵医嘱完成相关检查

□   记24小时出入量

□   遵医嘱正确给药

□   必要时气管内吸痰

□   康复和锻炼

□   定时复查

□   出院带药服用方法

□   饮食休息等注意事项指导

□   讲解增强体质的方法，减少感染的机会

□   向患者交代出院注意事项及复查日期

□   帮助患者办理出院手续

□   书写出院小结

□   二级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   病情观察：评估患者生命体征

□   心理护理

病情

变异

记录

□无  □有， 原因：

1.

2.

□无  □有， 原因：

1.

2.

□无  □有， 原因：

1.

2.

护士签名

医师 签名