1 拼音
qián jiāo tōng dòng mài liú kāi lú jiá bì shù lín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）
2 基本信息
《前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径（2016年版）
4.1 一、前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象
第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情处于出血一周以上的急性期。
行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。
4.1.2 （二）诊断依据
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）破裂动脉瘤：
①动脉瘤破裂出血症状：前交通动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;
②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；
③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;
④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;
（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2.辅助检查：
（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：
①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;
②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;
③梗塞;
④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素;
⑤合并多发动脉瘤时，CT可能初步判断责任动脉瘤;
⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，出血破入脑室，位于额叶靠近中线大脑镰者，高度怀疑前交通动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系；
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可；
（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度；
（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.诊断为前交通动脉瘤，有明确手术适应证需开颅手术治疗，手术方法是行额颞开颅翼点，额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。也不包括适合血管内栓塞治疗的病例；
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病或长期口服抗血小板或抗凝药者），需向患者或家属强调病情及其风险，或请介入科医生会诊；如不同意手术，应当充分告知再出血风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.1.4 （四）标准住院日为≤13天。
4.1.5 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.108 /Q28.3前交通动脉瘤疾病编码；。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备≤4天
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）全脑血管造影DSA和/或CTA；
（5）头颅CT扫描；
2.根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
4.1.8 （八）手术日为入院后≤5天
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉；
2.手术方式：额颞开颅翼点入路、额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术；
3.手术置入物：动脉瘤夹，术中止血材料，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统；
4.术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物；
5.输血：根据手术失血情况决定。
4.1.9 （九）术后住院恢复8天。
1.必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。
2.术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等；
3.每2-3天手术切口换药1次；
4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间；
5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。
4.1.10 （十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。
3.复查CTA或全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。
4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加；
2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长；
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.2 二、前交通动脉瘤开颅夹闭临床路径表单
适用对象：第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），
行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤13天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要诊疗工作 | □ 病史采集，体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 预约术前检查 □ 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 | □ 待术前检查回报 □ 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 □ 完成病程记录 | □ 待术前检查回报 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 监测血压 □ 必要时给予通便药物 □ 必要时保证睡眠药物 临时医嘱： □ 血常规、血型，尿常规 □ 凝血功能 □ 肝肾功能、血电解质、血糖 □ 感染性疾病筛查 □ 胸部X线平片，心电图 □ 预约DSA检查、头颅CT □ 复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查 □ 必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 必要时给予通便药物 □ 必要时给予保证睡眠药物 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 必要时给予通便药物 □ 必要时给予保证睡眠药物 |
主要护理工作 | □ 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 □ 遵医嘱给药 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 协助完成手术前检查 □ 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药 □ 遵医嘱完成手术前化验标本留取 □ 协助完成手术前检查 □ 心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药 □ 遵医嘱完成手术前化验标本留取 □ 协助完成手术前检查 □ 心理护理及基础护理 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第4天 | 住院第5天 （手术当天） | 住院第6天 （术后第1天） |
主要诊疗工作 | □ 汇总辅助检查结果 □ 术者查房 □ 根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 □ 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 □ 完成相关病程记录 | □ 手术室内核对患者信息无误 □ 全麻下行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术 □ 完成手术记录和术后记录 □ 观察患者生命体征 □ 观察神经系统症状与体征 | □ 完成病程记录 □ 切口换药 □ 复查血常规、肝肾功能及血电解质 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 术前禁食水 □ 通知家属 □ 必要时给予通便药物 □ 必要时给予保证睡眠药物 临时医嘱： □ 备皮、剃头 □ 麻醉科会诊 □ 抗菌药物皮试 □ 根据手术情况备血 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食水 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 多参数心电监护 □ 吸氧 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸药物 □ 必要时给予预防癫痫 □ 预防感染 □ 必要时降颅压治疗 □ 必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □ 酌情使用激素 临时医嘱： □ 血常规 □ 血气分析 □ 肾功能及血电解质 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时降颅压治疗 □ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □ 酌情使用激素 临时医嘱： □ 换药 □ 血常规 □ 肝肾功能及血电解质 |
主要护理工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 术前宣教 □ 完成术前准备 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 协助患者功能锻炼 □ 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第7天 （术后第2天） | 住院第8天 （术后第3天） | 住院第9天 （术后第4天） | 住院第10天 （术后第5天） |
主要诊疗工作 | □ 复查头颅CT，评价检查结果 □ 完成病程记录 | □ 完成病程记录 | □ 嘱患者在床上坐起锻炼 | □ 嘱患者离床活动 □ 预约全脑DSA或CTA |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸药物 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时给予降颅压治疗 □ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □ 头颅CT □ 必要时肝肾功能及血电解质 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸药物 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时给予降颅压治疗 □ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □ 必要时血常规 □ 必要时肾功能及血电解质 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸药物 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时给予降颅压治疗 □ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □ 必要时血常规 □ 必要时肾功能及血电解质 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时给予降颅压治疗 临时医嘱： □ 预约全脑DSA或CTA □ 禁食水 |
主要护理工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 协助患者功能锻炼 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 术后宣教及用药指导 □ 协助患者功能锻炼 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 指导患者功能锻炼 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 协助患者功能锻炼 □ DSA术前准备及指导 □ 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第11天 （术后第6天） | 住院第12天 （术后第7天） | 住院第13天 （术后第8天） |
主要诊疗工作 | □ DSA或CTA检查 □ 观察切口情况 □ 神经系统查体 □ 记录术后症状和体征变化 □ 完成病程记录 | □ 切口换药、拆线 □ 复查血常规、肝肾功能及血电解质 □ 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 □ 汇总术后辅助检查结果 □ 评估手术效果 | □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予预防癫痫治疗 | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予预防癫痫治疗 临时医嘱： □ 拆线 □ 血常规 □ 肝肾功能及血电解质 □ 必要时行CT检查 | □ 出院通知 □ 出院带药 |
主要护理工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 指导患者功能锻炼 □ 进行出院指导 □ 完成护理记录 | □ 完成出院指导 □ 帮助患者办理出院手续 □ 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
5 临床路径下载
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