1 拼音
jí xìng héng guàn xìng jǐ suǐ yán lín chuáng lù jìng (2010nián bǎn )
2 基本信息
《急性横贯性脊髓炎临床路径(2010年版)》由卫生部于2010年12月10日《卫生部办公厅关于印发神经内科专业8个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2010〕196号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发神经内科专业8个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2010〕196号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
我部组织有关专家研究制定了病毒性脑炎、成人全面惊厥性癫痫持续状态、肌萎缩侧索硬化、急性横贯性脊髓炎、颈动脉狭窄、颅内静脉窦血栓形成、视神经脊髓炎和亚急性脊髓联合变性等神经内科8个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792200、68792730
二○一○年十二月十日
4 临床路径全文
急性横贯性脊髓炎临床路径(2010年版)
4.1 一、急性横贯性脊髓炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性脊髓炎(ICD-10:G37.3)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据2002年《急性横贯性脊髓炎的诊断标准和分类》(横贯性脊髓炎工作组)。
1.诊断标准:
(1)急性发病的脊髓运动、感觉和自主神经功能障碍。
(2)症状和体征累及双侧,但不一定对称。
(3)有明确的感觉平面。
(4)神经影像学检查排除脊髓压迫症(MRI/脊髓造影术)。
(5)脑脊液白细胞正常/增多或IgG指数降低/增高;脊髓MRI阴性/钆增强改变。若发病早期无炎性证据者,可于发病后2–7天重复腰椎穿刺和MRI检查。
(6)病情在发病4小时至数天达到高峰。
2.排除标准:
(1)近10年脊髓放射治疗病史。
(2)脊髓前动脉血栓形成临床表现。
(3)脊髓动静脉畸形的MRI表现(脊髓表面显示异常流空现象)。
(4)结缔组织病的血清学或临床证据。
(5)感染性疾病的神经系统表现。
(6)多发性硬化的头颅MRI表现。
(7)视神经炎的病史和表现。
完全符合上述诊断标准,且不具备任一排除标准患者可明确诊断为急性横贯性脊髓炎。不完全符合上述诊断标准,但高度怀疑急性横贯性脊髓炎患者,可诊断为可能急性横贯性脊髓炎。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据第6版《神经病学》(贾建平主编,人民卫生出版社,2008)。
1.一般治疗。
2.药物治疗。
3.康复治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为4–6周。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:G37.3急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性脊髓炎疾病编码。
2.患有其他疾病,但住院期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的检查与治疗。
3.发病>28天的脊髓炎或可能为横贯性脊髓炎患者不再进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、便常规、心电图、X线胸片;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等;
(4)头颅及脊髓MRI平扫与强化;
(5)腰穿脑脊液检查:常规、生化、细胞学检查、IgG 指数,寡克隆区带、24小时IgG合成率;
(6)诱发电位(视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位);
(7)视力、视野和眼底检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)腰穿脑脊液检查:TORCH、莱姆抗体等;
(2)必要时行脊髓血管造影检查;
(3)视觉诱发电位异常时行水通道蛋白抗体(NMO-IgG)检查。
4.1.7 (七)选择用药。
1.首选甲基强的松龙或地塞米松冲击治疗,同时予以钙剂预防骨质疏松。甲基强的松龙冲击治疗,500-1000mg静脉滴注,每日一次,连用3-5天,或应用地塞米松治疗,10-20mg静脉滴注,每日一次,连用7-14天。之后改用泼尼松口服,60mg/d,维持4-6周逐渐减量停药。
2.必要时可予丙种球蛋白静脉输注。可按每公斤体重0.4g计算,静脉滴注,每日一次,连用3-5天。
3.可选用维生素B族等神经营养药物。
4.可选用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗。
5.可选用血管扩张药物。
6.并发感染者,合理应用抗菌药物。
7.预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏膜保护剂。
4.1.8 (八)出院标准。
1.病情改善或平稳。
2.MRI复查病变稳定或比治疗前改善。
3.没有需要继续住院治疗的并发症。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
1.某些疾病(视神经脊髓炎、多发性硬化、播散性脑脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管畸形、结缔组织病和特殊感染类疾病等)在发病早期可有急性横贯性脊髓炎的表现,但随着病程的进展,出现各自特征性表现,因此入院时初步诊断为急性横贯性脊髓炎的患者可进入路径(宽进),但入院1–2周内应对不符合该诊断的患者进行修正诊断(严出),并退出路径/转入其他相应疾病路径。
2.危重症患者因呼吸肌麻痹而需机械通气,或因严重感染等并发症而需特殊治疗时,需转入重症监护病房,进入相关路径。
4.2 二、急性横贯性脊髓炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性横贯性脊髓炎(ICD-10:G37.3)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:28–42天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史,体格检查 □ 查看既往辅助检查:头颅、脊髓MRI □ 医患沟通 □ 完善检查 □ 确定药物治疗方案 □ 完成首次病程记录和病历记录 | □ 上级医师查房 □ 实施检查项目并追踪检查结果 □ 预约康复治疗师会诊,确定康复治疗方案 □ 向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情者同意后开始激素治疗 □ 根据病情以及辅助检查回报,进行修正诊断,并退出路径/转入其他相应疾病路径。 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 可以留置导尿等对症处理,如有感染,加用抗生素治疗 □ 维生素B族等神经营养药 □ 可选用血管扩张药 临时医嘱: □ 血、尿、便常规、心电图、胸部正侧位片、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等)等 □ 查视力、视野、眼底 □ 预约康复治疗 □ 预约诱发电位(视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位) □ 预约头颅及脊髓MRI平扫+强化 □ 可选择预约脊髓血管造影 □ 可选择血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等 | 长期医嘱: □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 可以留置导尿等对症处理,如有感染,加用抗生素治疗 □ 应用甲基强的松龙冲击治疗 □ 必要时可予丙种球蛋白静脉输注 □ 可选用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗 □ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药 □ 预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏膜保护剂 □ 预防骨质疏松,加用钙剂 临时医嘱: □ 腰穿脑脊液检查 □ 对症处理 □ 可选择诱发电位异常时行水通道蛋白抗体(NMO-IgG)检查。 □ 必要时脊髓血管造影除外脊髓血管畸形 |
主要 护理 工作 | □ 入院评估 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 | □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 |
病情 变异 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 住院第3天 | 住院第4-14天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 初级神经康复治疗 □ 根据病情以及辅助检查回报,进行修正诊断,并退出路径/转入其他相应疾病路径 | □ 三级医师查房 □ 评估患者治疗效果 □ 药物及神经康复治疗 □ 根据病情以及辅助检查回报,进行修正诊断,并退出路径/转入其他相应疾病路径 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 留置导尿等对症处理 □ 继续应用激素或丙种球蛋白治疗 □ 继续抗病毒治疗 □ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药 □ 继续预防激素不良反应用药 临时医嘱: □ 对症处理 □ 根据病人全身状况决定补充检查项目 | 长期医嘱: □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 留置导尿等对症处理 □ 调整激素或继续丙种球蛋白治疗 □ 继续抗病毒治疗 □ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药 □ 继续预防激素不良反应用药 临时医嘱: □ 必要时可复查腰穿 □ 必要时可复查血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂等 |
主要 护理 工作 | □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 | □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 |
病情 变异 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
5 临床路径下载
急性横贯性脊髓炎.doc