1 拼音
jì huá xìng pōu gōng chǎn lín chuáng lù jìng (2016nián xiàn jí yī yuàn bǎn )
2 基本信息
《计划性剖宫产临床路径(2016年县级医院版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
计划性剖宫产临床路径(2016年县级医院版)
4.1 一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为首选治疗方案符合:
子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1手术编码者
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《剖宫产手术的专家共识(2014)》(中华医学会妇产科学分会产科学组制定)(中华妇产科杂志2014年10月第49卷第10期)
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《《剖宫产手术的专家共识(2014)》(中华医学会妇产科学分会产科学组制定)(中华妇产科杂志2014年10月第49卷第10期)。
1.绝对头盆不称。
2.胎位异常:胎儿横位、初产足月单胎臀位(估计胎儿出生体质量>3 500g者)及足先露。
3.妊娠巨大儿者:妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。
4.1.4 (四)标准住院日为≤9 天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3:74.1子宫下段剖宫产术手术编码者;
2.孕妇患有其他疾病时,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)0-2天,所必须的检查项目。
1.血、尿常规,血型和备血;
2.凝血功能;
3.感染性疾病筛查(孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
4.心电图检查;
5.生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖);
6.胎儿超声检查;
7.胎儿电子监护
8.其他,根据病情需要而定。
4.1.7 (七)选择用药。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)执行;
2.抗菌药物选择第二代头孢类;
3.预防性用药时间为断脐后使用。
4.1.8 (八)手术日为入院第 2天。
1.麻醉方式:硬膜外或腰硬联合;
2.手术方式:子宫下段剖宫产术;
3.术中用药:缩宫素10-20μ,抗菌药物;
4.输血:必要时输血(出路径);
5.新生儿处理:断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤7 天。
1.复查的检查项目:血常规,尿常规;
2.术后用药:抗菌药物,缩宫药物;
3.预防性抗菌药物:第二代头孢类,术后72小时内停止使用。
4.1.10 (十)出院标准。
1.一般状况良好,体温正常;
2.血、尿常规基本正常;
3.切口愈合良好;
4.子宫复旧良好,恶露正常。
4.1.11 (十一)有无变异及原因分析。
1.孕妇原因延期手术;
2.子宫复旧不良,并发阴道流血过多;
3.并发产后出血
3.并发产褥感染;
4.切口延期愈合。
4.2 二、计划性剖宫产临床路径表单
适用对象:第一诊断为首选治疗方案符合:子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:74.1)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: ≤9 天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天(手术日) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问孕期情况、既往病史与体格检查 □ 完成产科入院记录 □ 完善术前准备,常规辅助检查 □ 上级医师查房与分娩方式评估 □ 确定诊断和手术时间 □ 完成上级医师查房记录、术前小结 □ 签署“手术知情同意书” □ 签署“输血知情同意书” □ 完成麻醉科“麻醉知情同意书” □ 完成“术前准备” □ 向孕妇及家属交代术前注意事项 | □ 手术(剖宫产术) □ 完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 完成手术日病程记录和上级医师查房 □ 向孕妇及家属交代术后注意事项 □ 确定有无手术并发症 □ 确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访) | ||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 产科常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 普食 □ 听胎心1次/4-6小时 □ 胎心监护1-2次/日 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 □ 凝血功能 □ 电解质、肝肾功能、血糖测定 □ 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛 □ 心电图检查 □ 胎儿超声及脐带血流检查,胎儿电子监护 □ 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 □ 明晨禁食水 □ 明晨留置尿管 □ 常规备皮 □ 抗菌药物皮试 □ 必要时配血、备血 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅰ级护理 □ 禁食水12小时后流食 □ 测血压:1次/15分钟,2小时血压平稳后,改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 □ 尿管引流接无菌袋 □ 会阴擦洗2次/日 □ 乳房护理 □ 静脉输液1次/日 □ 抗菌药物 □ 缩宫素 □ 剖宫产新生儿护理常规: □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿油浴 1/日 □ 脐部护理 临时医嘱: □ 低流量吸氧(术后) □ 维生素K15mg im □ 注射卡介苗及乙肝疫苗 | ||||
主 要 护 理 工 作 | □ 入院介绍(介绍病房环境、设施和设备) □ 入院护理评估 □ 静脉取血 □ 指导孕妇到相关科室行超声等检查 □ 术前患者准备(术前沐浴、更衣、备皮) □ 术前物品准备 □ 术前心理护理 □ 提醒孕妇明晨禁食水 | □ 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 □ 随时观察产妇情况 □ 帮助产妇早开奶、早吸吮 □ 术后心理护理及生活护理 □ 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 | ||||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
医师 签名 |
时间 | 住院第3天(术后第1日) | 住院第4日(术后第2日) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 儿科医师查房 □ 完成日常病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 腹部切口换药(必要时) | □ 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 腹部切口换药(必要时) | ||||
重 点 医 嘱 | □ 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅰ级护理 □ 排气后半流食 □ 测血压1次/日 □ 观察宫底及阴道出血情况 □ 乳房护理2次/日 □ 产后康复治疗1次/日 □ 静脉输液1次/日 □ 抗菌药物 □ 缩宫药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 □ 临时医嘱: □ 拔除留置导尿管 □ 尿常规 | □ 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理2次/日 □ 产后康复治疗1次/日 □ 抗菌药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 | ||||
主 要 护 理 工 作 | □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 | □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 | ||||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
医师 签名 |
时间 | 住院第5日(术后第3日) | 住院第6-9日(术后第4-7日) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 腹部切口换药(必要时) | □ 上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 腹部切口换药(必要时) □ 评估是否可以出院 | ||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理2次/日 □ 产后康复治疗1次/日 □ 抗菌药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 临时医嘱: □ 血常规,尿常规(术后复查) | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 普食 □ 乳房护理2次/日 □ 产后康复治疗1次/日 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 临时医嘱: □ 明日出院或当天下午出院 □ 酌情带药 | ||||
主 要 护 理 工 作 | □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查(有条件实施) □ 夜间巡视 | □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 | ||||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
5 临床路径下载
计划性剖宫产临床路径(县级医院).doc