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睫状体肿物切除术

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1 拼音

jié zhuàng tǐ zhǒng wù qiē chú shù

2 英文参考

excision of tumors of ciliary body

3 手术名称

睫状体肿物切除术

4 睫状体肿物切除术的别名

睫状体病损切除术;excision of lesion of ciliary body

5 分类

眼科/眼球手术/眼球内肿物切除术

6 ICD编码

12.4401

7 概述

睫状体前面与虹膜、后面与脉络膜相连,三者在组织结构上有着密切的联系。因此,睫状体肿物有时会延伸到虹膜或脉络膜,而虹膜和脉络膜的肿物也可能延伸到睫状体。睫状体位置比较隐蔽,其肿物也不易早期发现,常常是在病人出现临床症状后,在充分散大瞳孔的情况下,用睫状体压迫镜检查才能被发现。睫状体肿瘤黑色素细胞瘤较多见,其次是睫状体髓上皮瘤、恶性或良性睫状体上皮瘤和睫状体囊肿或睫状体上皮囊肿。睫状体星形细胞瘤、睫状体视网膜胶质瘤、虹膜睫状体神经胶质瘤、睫状体神经鞘瘤、睫状体平滑肌瘤、睫状体血管外皮细胞瘤浆细胞瘤则为罕见。睫状体恶性肿物以恶性黑色素瘤较多见,但Hodes等和Reese等均认为虹膜、睫状体恶性黑色素瘤是低度恶性肿瘤,通常不转移,并主张在有并发症和视力下降时才考虑手术。又有的作者认为,即使眼球摘除,也不一定能改善预后。国内报道7例睫状体黑色素细胞瘤和1例睫状体囊肿,施行虹膜睫状体肿物切除术取得了良好的效果,保留了眼球和视力。Mathien等1975年收集了136例虹膜睫状体黑色素瘤仅做局部肿瘤切除术,除21例失败者外,115例效果良好,成功率达84%。另外,还有睫状体转移癌,以肺癌转移所致居多,亦有乳腺癌转移者,多为全身恶性肿瘤的晚期,故不宜做眼局部肿物切除手术,必要时做眼球摘除术等治疗。

8 适应

睫状体肿物切除术适用于:

1.睫状体或虹膜睫状体的良性肿物。

2.全身没有其他系统的恶性肿瘤。

3.手术眼尚存有用视力。

4.病人拒绝做眼球摘除(图8.11.1.2-1,8.11.1.2-2)。

9 禁忌症

1.睫状体恶性肿物,生长较快,并有向眼球外蔓延者。

2.全身恶性肿瘤转移到睫状体者,多为恶性肿瘤晚期,大多数病人在数月内死于原发恶性肿瘤。

10 术前准备

除与虹膜肿物切除术前准备相同以外,需准备Flieringa巩膜环。若虹膜睫状体肿物较大,切口也较大,为防止眼球塌陷,玻璃体外溢,需在巩膜上缝置Flieringa环。

11 麻醉体位

与13.1.4“虹膜肿物切除”的麻醉和体位相同。

12 手术步骤

1.Stallard法  肿物小于2个时限的多采用此种方法

(1)放置开睑器,并做上、下直肌牵引缝线。

(2)在肿物部位沿角膜缘做结膜切口,切口两端超过肿物约3~4mm,两端向穹隆部做放射状剪开结膜及Tenon囊约10mm,分离后暴露角巩缘及巩膜。

(3)如预计的巩膜放射状切口不影响直肌,则勿需做直肌止端切断,避免不必要的损害。

(4)沿相应肿瘤部位的角巩缘做2/3厚巩膜切口,两端超过肿物的2~3mm,两端向眼球赤道部做放射状2/3厚巩膜切口,并分离巩膜瓣,然后做3根预置缝线(图8.11.1.2-3)。

(5)在巩膜瓣内,沿肿物周围做一圈电透热。

(6)切穿角巩缘切口,紧贴肿物剪去与之粘连的虹膜,沿肿物周围电透热处将巩膜板层和睫状体剪除(图8.11.1.2-4)。

(7)结扎角巩缘预置缝线,补以间断缝合2针,巩膜切口缝合4针(图8.11.1.2-5)。

(8)缝合结膜切口。

2.刘蔼年手术法  若睫状体肿物较大,超过两个时限以上,如图8.11.1.2-6,8.11.1.2-7,则采用刘蔼年手术法。

(1)麻醉、开睑同Stallard法。

(2)根据手术范围选22mm直径的Flieringa巩膜环,该环间断缝合于距角膜缘7~8mm处的下直肌止端附近的巩膜上,共缝8针以防巩膜塌陷及玻璃体外溢(图8.11.1.2-8)。

(3)切口:沿3~9点钟处角巩缘做结膜切口,两端向穹隆部放射状剪开结膜和筋膜囊约10mm,分离后露出下半角巩缘和巩膜。角巩膜切口有7种:Stallard“4”形切口、Friede活门切口、Müller双门切口比较常用,其他几种采用较少(图8.11.1.2-9)。睫状体肿物切除最常用的角巩膜切口为Friede活门切口,在睫状体肿物相应的4~8点钟做角巩膜缘切口,然后在两端做放射状的板层巩膜切口,长约7mm,预置四根牵引缝线后完全切开,牵引线可在术时做牵开巩膜瓣用,术毕可迅速关闭切口,减少玻璃体脱出(图8.11.1.2-10)。

(4)分离和暴露睫状体肿物:用虹膜恢复器分离巩膜瓣与睫状体,牵开巩膜瓣,即暴露4~8点钟处宽6.5~7mm睫状体及其肿物区,睫状体黑色素细胞瘤颜色较黑,正常睫状体呈棕黑色,表面光滑,与巩膜突附着处遗留一条灰色带。此时用较强光照射瞳孔区或透照巩膜,有助于辨认肿物的界限(图8.11.1.2-11)。

(5)电透热:用球形电极沿暴露之睫状体边缘,亦即肿瘤的周围做一排表面电透热,亦有用0.5mm针形电极围绕肿瘤做一圈穿透透热,以防止肿物播散或出血。

(6)切除肿物:将角膜切缘拉起,轻轻拉出肿物附近的虹膜及肿物,注意不可使肿物与角膜接触,在肿物两侧边缘外2mm处,由瞳孔缘向虹膜根部剪断虹膜。如无虹膜肿物可只做虹膜周边切开,保留瞳孔及括约肌。然后轻轻拉开与晶状体接触的肿物,并断晶状体悬韧带,注意勿损伤晶状体,然后将虹膜切口延长到睫状体,将透热的两端睫状体剪开,此时肿瘤及睫状体即向外翻,沿睫状体透热处剪除睫状体肿物(图8.11.1.2-12,8.11.1.2-13)。此时可见玻璃体膜完整,无玻璃体脱出和出血。

(7)关闭切口:切下肿物后,迅速盖好巩膜瓣,拉紧角巩膜预置缝线,恢复虹膜,整复切口,结扎预置缝线,并补充间断缝合,将切口准确对合,密封。为防止发生术后脉络膜、视网膜脱离,在巩膜表面沿睫状体切除之外缘做一排巩膜表面电透热。折除Flieringa环,缝合结膜切口(图8.11.1.2-14)。

(8)前房注气:有的术者自角巩缘切口注入无菌空气,使前房恢复。注气所用针头要细,必须经虹膜前面进入前房,注气时要缓慢。空气有可能到虹膜后达不到恢复前房的目的,还可能碰伤晶状体赤道部而发生白内障。有的术者不采用前房注气,在切口完全对合良好,前房封闭后,可自行恢复前房,避免了因前房注气而产生的不良并发症。

(9)术毕,结膜下注射抗生素及皮质激素,用阿托品散瞳,双眼包扎。

因本手术要求精细、准确,手术务必要在手术显微镜下施行。

3.Reese等(1968)手术法

(1)麻醉、开睑、结膜切口均同前述。

(2)角巩缘切口:沿睫状体肿物所在部位做角巩缘切口,然后在角巩缘切口的中点做放射状巩膜切开,其长度要在分离后能充分暴露睫状体肿瘤(图8.11.1.2-15)。

(3)分离巩膜瓣:用虹膜恢复器分离巩膜与睫状体,使二个巩膜瓣游离,充分暴露睫状体肿瘤,表面烧灼止血,并在肿物周围做一圈睫状体透热,防止剪除肿物时出血(图8.11.1.2-16)。

(4)切除肿物:先从虹膜肿瘤两侧剪开虹膜,然后沿睫状体透热处剪除睫状体肿瘤。注意剪刀勿损伤晶状体和玻璃体。

(5)关闭切口:肿瘤切除后,迅速盖好巩膜瓣,恢复虹膜,整复切口,使切口对合良好。然后用10-0无损伤线,间断缝合角膜缘和巩膜切口。缝合结膜切口(图8.11.1.2-17)。

(6)如果肿物侵犯前房角,则做前房角切除术(goniectomy),即角膜巩膜虹膜睫状体切除角膜片移植术。

①在前房角肿物的部位周围,根据肿物大小,选用6~11mm的环钻,1/3在角膜,2/3在巩膜上做巩膜角膜板层钻开。在巩膜部分的切口周围做巩膜表面透热(图8.11.1.2-18)。

②切穿环钻后的角巩膜瓣,并用剪刀剪除该瓣。暴露虹膜和睫状体肿物,为防止出血,可在伤口上滴1/1000的肾上腺素1~2滴。然后在肿瘤两侧做虹膜放射状剪开,并剪除睫状体肿物。注意勿损伤下面的玻璃体膜和晶状体赤道部(图8.11.1.2-19)。

③恢复虹膜,整复伤口,盖好与环钻孔等大的角膜移植片,勿使组织嵌顿在伤口,用10-0无损伤缝针,间断缝合,使切口密闭(图8.11.1.2-20)。

④为了使伤口闭合更加牢固,做上半完全的结膜瓣遮盖(图8.11.1.2-21)。

4.Sears虹膜睫状体和小梁切除术(trabeculoiridocyclectomy)

(1)在虹膜睫状体肿瘤部位周围3~5mm处,做一以角巩膜缘为基底的板层半圆形巩膜切口(图8.11.1.2-22)。

(2)分离巩膜瓣,达角膜缘,暴露小梁部分。如无小梁受损,则完全切穿巩膜瓣,分离巩膜和睫状体。然后在巩膜板层肿瘤周围做电透热,或在睫状体肿物周围做睫状体表面透热(图8.11.1.2-23)。

(3)切穿下面的板层巩膜,并剪除下部巩膜瓣及小梁,然后剪除虹膜和睫状体肿物(图8.11.1.2-24)。

(4)切除肿物后恢复虹膜,整复伤口,盖好巩膜瓣,间断缝合巩膜瓣,使切口密闭(图8.11.1.2-25)。勿需移植角膜瓣。

以上三种手术方法适用于较小的睫状体肿物,其中一种尚需做角巩膜片移植的方法操作复杂,故采用较少。

5.Kensi手术法(1981)

(1)切开结膜,暴露肿物部位的巩膜,缝置20mm直径的巩膜环,充分将肿物放在环内。

(2)做8mm直径约圆形巩膜板层切口,要足够包含整个肿瘤,并向前到角膜实质层,约距角膜缘2mm(图8.11.1.2-26)。

(3)分离巩膜瓣,基底达角膜缘内2mm,拉开巩膜瓣,在巩膜板层沿肿瘤周围做一圈电透热(图8.11.1.2-27)。

(4)切除小梁和虹膜睫状体肿瘤:在巩膜瓣基底部之角膜缘内约1.5~2.0mm处,切穿角膜,用角膜剪向两侧扩大切口到肿瘤边缘外约1~2mm,轻轻拉出虹膜及其肿瘤并切除,然后沿透热的范围剪除巩膜板层和下面的睫状体肿瘤(图8.11.1.2-28)。

(5)肿瘤切除后,恢复虹膜,整复伤口,盖好巩膜瓣,间断缝合巩膜切口(图8.11.1.2-29)。为了防止视网膜脱离,在切口周围做一圈巩膜表面透热或冷凝。见虹膜、睫状体和小梁肿瘤切除示意图(图8.11.1.2-30)。

此外,1980年Stallard报道一种部分虹膜睫状体和巩膜切除术的方法,需移植一角巩膜片(图8.11.1.2-31)。此法用于睫状体肿瘤已侵犯巩膜者。

以上为不同作者报道的不同虹膜睫状体肿瘤切除术的方法。其不同点主要在角巩膜切口上,以及是否需切除小梁和巩膜,是否需做角巩膜片移植。在这不同的7种手术方法中,各有其优缺点,应根据肿瘤的大小、位置及所侵犯的组织,而选择适当的手术方法。原则上应在能充分暴露肿瘤,便于手术切除的条件下,尽可能少地损伤健康组织。一般认为采用Stallard“4”形切口和Friede活门式切口较好,因其对巩膜损伤较少,暴露也较充分。前者可用于较小的肿瘤,后者可用于较大的肿瘤。

13 中注意要点

1.Flieringa巩膜环一定要安置适当。应安置于切除肿物范围之外,并牢固地固定在巩膜上,否则会防碍手术切除种物,且达不到支撑巩膜、防止玻璃体脱出的目的。

2.要做到睫状体肿物的准确定位,手术切口要符合完全切除睫状体肿物的要求。

3.术中所用透热针不能长于0.5mm,以免刺破玻璃体膜。剪除睫状体肿物时勿损伤晶状体赤道部及玻璃体膜,以免导致晶状体浑浊和玻璃体脱出。

4.术中最好不要用镊子直接抓取肿物。接触过肿物的器械也不能再接触健康组织,防止肿瘤播散或种植。

此手术的优点:①以眼球赤道为基底的Friede活门式全层巩膜瓣,可根据需要扩大巩膜瓣切口;②两条放射状巩膜切口对巩膜损伤小,较少影响巩膜血管;③可不切断直肌止端;④做全层巩膜瓣,巩膜与睫状体之间腔隙极易分开,免除分离巩膜板层的操作,可缩短手术时间;⑤裸露睫状体及其肿瘤,可直接观察睫状体及其肿瘤的情况,并较清晰地分辨肿瘤的界限,有利于肿瘤的完整切除;⑥直接做睫状体及其肿瘤表面血管电透热凝固,有利于止血;⑦不用电透热针做穿刺透热凝固,避免了损伤睫状体下面的玻璃体和减少肿瘤扩散和种植的可能;⑧全层巩膜瓣与板层巩膜瓣相比,可为眼球保留更坚固的壁;⑨该手术保留了小梁功能,术后减少了继发青光眼的并发症。

14 述评

1.出血  在手术中,出血并不如意想的多,可能是由于部分睫状体透热引起小动脉收缩,也引起睫状肌纤维收缩,进一步压迫小血管的结果。术中频滴肾上腺素也有助于收缩血管。如有较大出血,Stallard采用由术者将手术剪接触出血点,助手用电凝透热头接触手术剪,即可凝固小血管。少量出血,术后1~2周可自行吸收

2.玻璃体脱出  常因眼内压增高或因术中损伤玻璃体膜而致玻璃体脱出。为了防止玻璃体脱出,应尽量降低眼内压。有人主张用全麻,认为球后麻醉可产生眶内组织前突和出血。有人主张用硫喷妥钠、箭毒,球后注射2%利多卡因,术前静脉点滴20%甘露醇,均可取得降眼压效果。此外,尚有人主张用Flieringa巩膜环以支撑巩膜,防止玻璃体脱出,但亦有认为只要术前用药合适,眼压低,不一定用此环。因手术切口在巩膜上,用Flieringa环不易固定合适,且操作不便。Jones提出在肿瘤对侧睫状体扁平部做结膜和巩膜小切口,于切开巩膜瓣后,用18号针由此小切口进入玻璃体腔后部,吸取1.0~1.5ml玻璃体,放置一旁备用。他认为这是减低玻璃体腔压力最重要的步骤,术后再由原切口注还一部分玻璃体。

3.手术感染  首先要注意结膜囊的清洁,除外慢性泪囊炎。用抗生素滴眼液点眼,术前充分冲洗结膜囊,术中防止可能发生的污染,术后结膜下注射和全身给予抗生素预防感染。

4.交感性眼炎  在睫状体上手术,理论上可引起交感性眼炎,但未见文献报道。Winter认为手术切口干净,避免葡萄膜组织嵌顿于伤口内,术后应用皮质激素,可能有助于防止交感性眼炎的发生。

5.肿瘤转移或复发  文献报道很少发生转移或复发。由于虹膜及睫状体黑色素瘤小,恶性程度较低,较广泛的切除,可以不发生转移。手术是在肿瘤外正常组织上操作,完整切除肿瘤,因此,不致发生种植或复发。

6.继发性青光眼  在切除一部分睫状体后似应发生眼压的改变,但Vail指出很少有眼压问题发生,有时罕见有继发性青光眼,偶或有短期低眼压发生。

7.视网膜脱离  在切除睫状体肿瘤时,有时可能损伤锯齿缘或周边视网膜,发生视网膜裂孔。为了防止发生视网膜脱离,在切除睫状体肿瘤后,在相应的切除边缘的巩膜表面做电透热或冷凝术。此外,尚可能手术后发生增殖性视网膜脱离。

8.屈光改变  大范围睫状体切除后,相应的晶状体悬韧带断裂,该部晶状体失去韧带的牵拉作用,而使局部晶状体变厚,发生屈光改变,如发生复性近视散光

9.继发性或损伤性白内障  因虹膜睫状体肿物接触或推压晶状体,使晶状体局部代谢发生改变而浑浊,或在手术中不慎损伤晶状体囊而致晶状体浑浊。必要时可考虑做白内障摘除联合人工晶状体植入术。

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  • 评论总管
    2019/9/17 19:40:38 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:44:45 (GMT+08:00)
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