1 拼音
jié zhuàng tǐ zhǒng wù qiē chú shù
2 英文参考
excision of tumors of ciliary body
3 手术名称
睫状体肿物切除术
4 别名
睫状体病损切除术；excision of lesion of ciliary body
5 分类
眼科/眼球手术/眼球内肿物切除术
6 ICD编码
12.4401
7 概述
睫状体前面与虹膜、后面与脉络膜相连，三者在组织结构上有着密切的联系。因此，睫状体肿物有时会延伸到虹膜或脉络膜，而虹膜和脉络膜的肿物也可能延伸到睫状体。睫状体位置比较隐蔽，其肿物也不易早期发现，常常是在病人出现临床症状后，在充分散大瞳孔的情况下，用睫状体压迫镜检查才能被发现。睫状体肿瘤以黑色素细胞瘤较多见，其次是睫状体髓上皮瘤、恶性或良性睫状体上皮瘤和睫状体囊肿或睫状体上皮囊肿。睫状体星形细胞瘤、睫状体视网膜胶质瘤、虹膜睫状体神经胶质瘤、睫状体神经鞘瘤、睫状体平滑肌瘤、睫状体血管外皮细胞瘤和浆细胞瘤则为罕见。睫状体恶性肿物以恶性黑色素瘤较多见，但Hodes等和Reese等均认为虹膜、睫状体恶性黑色素瘤是低度恶性肿瘤，通常不转移，并主张在有并发症和视力下降时才考虑手术。又有的作者认为，即使眼球摘除，也不一定能改善预后。国内报道7例睫状体黑色素细胞瘤和1例睫状体囊肿，施行虹膜睫状体肿物切除术取得了良好的效果，保留了眼球和视力。Mathien等1975年收集了136例虹膜睫状体黑色素瘤仅做局部肿瘤切除术，除21例失败者外，115例效果良好，成功率达84%。另外，还有睫状体转移癌，以肺癌转移所致居多，亦有乳腺癌转移者，多为全身恶性肿瘤的晚期，故不宜做眼局部肿物切除手术，必要时做眼球摘除术等治疗。
8 适应症
睫状体肿物切除术适用于：
1.睫状体或虹膜睫状体的良性肿物。
2.全身没有其他系统的恶性肿瘤。
3.手术眼尚存有用视力。
4.病人拒绝做眼球摘除（图8.11.1.2-1，8.11.1.2-2）。
9 禁忌症
1.睫状体恶性肿物，生长较快，并有向眼球外蔓延者。
2.全身恶性肿瘤转移到睫状体者，多为恶性肿瘤晚期，大多数病人在数月内死于原发恶性肿瘤。
10 术前准备
除与虹膜肿物切除术前准备相同以外，需准备Flieringa巩膜环。若虹膜睫状体肿物较大，切口也较大，为防止眼球塌陷，玻璃体外溢，需在巩膜上缝置Flieringa环。
11 麻醉和体位
与13.1.4“虹膜肿物切除”的麻醉和体位相同。
12 手术步骤
1.Stallard法 肿物小于2个时限的多采用此种方法。
（1）放置开睑器，并做上、下直肌牵引缝线。
（2）在肿物部位沿角膜缘做结膜切口，切口两端超过肿物约3～4mm，两端向穹隆部做放射状剪开结膜及Tenon囊约10mm，分离后暴露角巩缘及巩膜。
（3）如预计的巩膜放射状切口不影响直肌，则勿需做直肌止端切断，避免不必要的损害。
（4）沿相应肿瘤部位的角巩缘做2/3厚巩膜切口，两端超过肿物的2～3mm，两端向眼球赤道部做放射状2/3厚巩膜切口，并分离巩膜瓣，然后做3根预置缝线（图8.11.1.2-3）。
（5）在巩膜瓣内，沿肿物周围做一圈电透热。
（6）切穿角巩缘切口，紧贴肿物剪去与之粘连的虹膜，沿肿物周围电透热处将巩膜板层和睫状体剪除（图8.11.1.2-4）。
（7）结扎角巩缘预置缝线，补以间断缝合2针，巩膜切口缝合4针（图8.11.1.2-5）。
（8）缝合结膜切口。
2.刘蔼年手术法 若睫状体肿物较大，超过两个时限以上，如图8.11.1.2-6，8.11.1.2-7，则采用刘蔼年手术法。
（1）麻醉、开睑同Stallard法。
（2）根据手术范围选22mm直径的Flieringa巩膜环，该环间断缝合于距角膜缘7～8mm处的下直肌止端附近的巩膜上，共缝8针以防巩膜塌陷及玻璃体外溢（图8.11.1.2-8）。
（3）切口：沿3～9点钟处角巩缘做结膜切口，两端向穹隆部放射状剪开结膜和筋膜囊约10mm，分离后露出下半角巩缘和巩膜。角巩膜切口有7种：Stallard“4”形切口、Friede活门切口、Müller双门切口比较常用，其他几种采用较少（图8.11.1.2-9）。睫状体肿物切除最常用的角巩膜切口为Friede活门切口，在睫状体肿物相应的4～8点钟做角巩膜缘切口，然后在两端做放射状的板层巩膜切口，长约7mm，预置四根牵引缝线后完全切开，牵引线可在术时做牵开巩膜瓣用，术毕可迅速关闭切口，减少玻璃体脱出（图8.11.1.2-10）。
（4）分离和暴露睫状体肿物：用虹膜恢复器分离巩膜瓣与睫状体，牵开巩膜瓣，即暴露4～8点钟处宽6.5～7mm睫状体及其肿物区，睫状体黑色素细胞瘤颜色较黑，正常睫状体呈棕黑色，表面光滑，与巩膜突附着处遗留一条灰色带。此时用较强光照射瞳孔区或透照巩膜，有助于辨认肿物的界限（图8.11.1.2-11）。
（5）电透热：用球形电极沿暴露之睫状体边缘，亦即肿瘤的周围做一排表面电透热，亦有用0.5mm针形电极围绕肿瘤做一圈穿透透热，以防止肿物播散或出血。
（6）切除肿物：将角膜切缘拉起，轻轻拉出肿物附近的虹膜及肿物，注意不可使肿物与角膜接触，在肿物两侧边缘外2mm处，由瞳孔缘向虹膜根部剪断虹膜。如无虹膜肿物可只做虹膜周边切开，保留瞳孔及括约肌。然后轻轻拉开与晶状体接触的肿物，并断晶状体悬韧带，注意勿损伤晶状体，然后将虹膜切口延长到睫状体，将透热的两端睫状体剪开，此时肿瘤及睫状体即向外翻，沿睫状体透热处剪除睫状体肿物（图8.11.1.2-12，8.11.1.2-13）。此时可见玻璃体膜完整，无玻璃体脱出和出血。
（7）关闭切口：切下肿物后，迅速盖好巩膜瓣，拉紧角巩膜预置缝线，恢复虹膜，整复切口，结扎预置缝线，并补充间断缝合，将切口准确对合，密封。为防止发生术后脉络膜、视网膜脱离，在巩膜表面沿睫状体切除之外缘做一排巩膜表面电透热。折除Flieringa环，缝合结膜切口（图8.11.1.2-14）。
（8）前房注气：有的术者自角巩缘切口注入无菌空气，使前房恢复。注气所用针头要细，必须经虹膜前面进入前房，注气时要缓慢。空气有可能到虹膜后达不到恢复前房的目的，还可能碰伤晶状体赤道部而发生白内障。有的术者不采用前房注气，在切口完全对合良好，前房封闭后，可自行恢复前房，避免了因前房注气而产生的不良并发症。
（9）术毕，结膜下注射抗生素及皮质激素，用阿托品散瞳，双眼包扎。
因本手术要求精细、准确，手术务必要在手术显微镜下施行。
3.Reese等（1968）手术法
（1）麻醉、开睑、结膜切口均同前述。
（2）角巩缘切口：沿睫状体肿物所在部位做角巩缘切口，然后在角巩缘切口的中点做放射状巩膜切开，其长度要在分离后能充分暴露睫状体肿瘤（图8.11.1.2-15）。
（3）分离巩膜瓣：用虹膜恢复器分离巩膜与睫状体，使二个巩膜瓣游离，充分暴露睫状体肿瘤，表面烧灼止血，并在肿物周围做一圈睫状体透热，防止剪除肿物时出血（图8.11.1.2-16）。
（4）切除肿物：先从虹膜肿瘤两侧剪开虹膜，然后沿睫状体透热处剪除睫状体肿瘤。注意剪刀勿损伤晶状体和玻璃体。
（5）关闭切口：肿瘤切除后，迅速盖好巩膜瓣，恢复虹膜，整复切口，使切口对合良好。然后用10-0无损伤线，间断缝合角膜缘和巩膜切口。缝合结膜切口（图8.11.1.2-17）。
（6）如果肿物侵犯前房角，则做前房角切除术（goniectomy），即角膜巩膜虹膜睫状体切除角膜片移植术。
①在前房角肿物的部位周围，根据肿物大小，选用6～11mm的环钻，1/3在角膜，2/3在巩膜上做巩膜角膜板层钻开。在巩膜部分的切口周围做巩膜表面透热（图8.11.1.2-18）。
②切穿环钻后的角巩膜瓣，并用剪刀剪除该瓣。暴露虹膜和睫状体肿物，为防止出血，可在伤口上滴1/1000的肾上腺素1～2滴。然后在肿瘤两侧做虹膜放射状剪开，并剪除睫状体肿物。注意勿损伤下面的玻璃体膜和晶状体赤道部（图8.11.1.2-19）。
③恢复虹膜，整复伤口，盖好与环钻孔等大的角膜移植片，勿使组织嵌顿在伤口，用10-0无损伤缝针，间断缝合，使切口密闭（图8.11.1.2-20）。
④为了使伤口闭合更加牢固，做上半完全的结膜瓣遮盖（图8.11.1.2-21）。
4.Sears虹膜睫状体和小梁切除术（trabeculoiridocyclectomy）
（1）在虹膜睫状体肿瘤部位周围3～5mm处，做一以角巩膜缘为基底的板层半圆形巩膜切口（图8.11.1.2-22）。
（2）分离巩膜瓣，达角膜缘，暴露小梁部分。如无小梁受损，则完全切穿巩膜瓣，分离巩膜和睫状体。然后在巩膜板层肿瘤周围做电透热，或在睫状体肿物周围做睫状体表面透热（图8.11.1.2-23）。
（3）切穿下面的板层巩膜，并剪除下部巩膜瓣及小梁，然后剪除虹膜和睫状体肿物（图8.11.1.2-24）。
（4）切除肿物后恢复虹膜，整复伤口，盖好巩膜瓣，间断缝合巩膜瓣，使切口密闭（图8.11.1.2-25）。勿需移植角膜瓣。
以上三种手术方法适用于较小的睫状体肿物，其中一种尚需做角巩膜片移植的方法操作复杂，故采用较少。
5.Kensi手术法（1981）
（1）切开结膜，暴露肿物部位的巩膜，缝置20mm直径的巩膜环，充分将肿物放在环内。
（2）做8mm直径约圆形巩膜板层切口，要足够包含整个肿瘤，并向前到角膜实质层，约距角膜缘2mm（图8.11.1.2-26）。
（3）分离巩膜瓣，基底达角膜缘内2mm，拉开巩膜瓣，在巩膜板层沿肿瘤周围做一圈电透热（图8.11.1.2-27）。
（4）切除小梁和虹膜睫状体肿瘤：在巩膜瓣基底部之角膜缘内约1.5～2.0mm处，切穿角膜，用角膜剪向两侧扩大切口到肿瘤边缘外约1～2mm，轻轻拉出虹膜及其肿瘤并切除，然后沿透热的范围剪除巩膜板层和下面的睫状体肿瘤（图8.11.1.2-28）。
（5）肿瘤切除后，恢复虹膜，整复伤口，盖好巩膜瓣，间断缝合巩膜切口（图8.11.1.2-29）。为了防止视网膜脱离，在切口周围做一圈巩膜表面透热或冷凝。见虹膜、睫状体和小梁肿瘤切除示意图（图8.11.1.2-30）。
此外，1980年Stallard报道一种部分虹膜睫状体和巩膜切除术的方法，需移植一角巩膜片（图8.11.1.2-31）。此法用于睫状体肿瘤已侵犯巩膜者。
以上为不同作者报道的不同虹膜睫状体肿瘤切除术的方法。其不同点主要在角巩膜切口上，以及是否需切除小梁和巩膜，是否需做角巩膜片移植。在这不同的7种手术方法中，各有其优缺点，应根据肿瘤的大小、位置及所侵犯的组织，而选择适当的手术方法。原则上应在能充分暴露肿瘤，便于手术切除的条件下，尽可能少地损伤健康组织。一般认为采用Stallard“4”形切口和Friede活门式切口较好，因其对巩膜损伤较少，暴露也较充分。前者可用于较小的肿瘤，后者可用于较大的肿瘤。
13 术中注意要点
1.Flieringa巩膜环一定要安置适当。应安置于切除肿物范围之外，并牢固地固定在巩膜上，否则会防碍手术切除种物，且达不到支撑巩膜、防止玻璃体脱出的目的。
2.要做到睫状体肿物的准确定位，手术切口要符合完全切除睫状体肿物的要求。
3.术中所用透热针不能长于0.5mm，以免刺破玻璃体膜。剪除睫状体肿物时勿损伤晶状体赤道部及玻璃体膜，以免导致晶状体浑浊和玻璃体脱出。
4.术中最好不要用镊子直接抓取肿物。接触过肿物的器械也不能再接触健康组织，防止肿瘤播散或种植。
此手术的优点：①以眼球赤道为基底的Friede活门式全层巩膜瓣，可根据需要扩大巩膜瓣切口；②两条放射状巩膜切口对巩膜损伤小，较少影响巩膜血管；③可不切断直肌止端；④做全层巩膜瓣，巩膜与睫状体之间腔隙极易分开，免除分离巩膜板层的操作，可缩短手术时间；⑤裸露睫状体及其肿瘤，可直接观察睫状体及其肿瘤的情况，并较清晰地分辨肿瘤的界限，有利于肿瘤的完整切除；⑥直接做睫状体及其肿瘤表面血管电透热凝固，有利于止血；⑦不用电透热针做穿刺透热凝固，避免了损伤睫状体下面的玻璃体和减少肿瘤扩散和种植的可能；⑧全层巩膜瓣与板层巩膜瓣相比，可为眼球保留更坚固的壁；⑨该手术保留了小梁功能，术后减少了继发青光眼的并发症。
14 述评
1.出血 在手术中，出血并不如意想的多，可能是由于部分睫状体透热引起小动脉收缩，也引起睫状肌纤维收缩，进一步压迫小血管的结果。术中频滴肾上腺素也有助于收缩血管。如有较大出血，Stallard采用由术者将手术剪接触出血点，助手用电凝透热头接触手术剪，即可凝固小血管。少量出血，术后1～2周可自行吸收。
2.玻璃体脱出 常因眼内压增高或因术中损伤玻璃体膜而致玻璃体脱出。为了防止玻璃体脱出，应尽量降低眼内压。有人主张用全麻，认为球后麻醉可产生眶内组织前突和出血。有人主张用硫喷妥钠、箭毒，球后注射2%利多卡因，术前静脉点滴20%甘露醇，均可取得降眼压效果。此外，尚有人主张用Flieringa巩膜环以支撑巩膜，防止玻璃体脱出，但亦有认为只要术前用药合适，眼压低，不一定用此环。因手术切口在巩膜上，用Flieringa环不易固定合适，且操作不便。Jones提出在肿瘤对侧睫状体扁平部做结膜和巩膜小切口，于切开巩膜瓣后，用18号针由此小切口进入玻璃体腔后部，吸取1.0～1.5ml玻璃体，放置一旁备用。他认为这是减低玻璃体腔压力最重要的步骤，术后再由原切口注还一部分玻璃体。
3.手术感染 首先要注意结膜囊的清洁，除外慢性泪囊炎。用抗生素滴眼液点眼，术前充分冲洗结膜囊，术中防止可能发生的污染，术后结膜下注射和全身给予抗生素预防感染。
4.交感性眼炎 在睫状体上手术，理论上可引起交感性眼炎，但未见文献报道。Winter认为手术切口干净，避免葡萄膜组织嵌顿于伤口内，术后应用皮质激素，可能有助于防止交感性眼炎的发生。
5.肿瘤转移或复发 文献报道很少发生转移或复发。由于虹膜及睫状体黑色素瘤小，恶性程度较低，较广泛的切除，可以不发生转移。手术是在肿瘤外正常组织上操作，完整切除肿瘤，因此，不致发生种植或复发。
6.继发性青光眼 在切除一部分睫状体后似应发生眼压的改变，但Vail指出很少有眼压问题发生，有时罕见有继发性青光眼，偶或有短期低眼压发生。
7.视网膜脱离 在切除睫状体肿瘤时，有时可能损伤锯齿缘或周边视网膜，发生视网膜裂孔。为了防止发生视网膜脱离，在切除睫状体肿瘤后，在相应的切除边缘的巩膜表面做电透热或冷凝术。此外，尚可能手术后发生增殖性视网膜脱离。
8.屈光改变 大范围睫状体切除后，相应的晶状体悬韧带断裂，该部晶状体失去韧带的牵拉作用，而使局部晶状体变厚，发生屈光改变，如发生复性近视散散光。
9.继发性或损伤性白内障 因虹膜睫状体肿物接触或推压晶状体，使晶状体局部代谢发生改变而浑浊，或在手术中不慎损伤晶状体囊而致晶状体浑浊。必要时可考虑做白内障摘除联合人工晶状体植入术。