1 拼音
hòu jíe gǒng mó chuān tōng shāng de chū qī féng hé shù
2 英文参考
primary repair for posterior scleral penetrating injury
3 手术名称
后节巩膜穿通伤的初期缝合术
4 分类
眼科/眼外伤手术/后节眼外伤手术/巩膜穿通伤手术
5 ICD编码
12.8102
6 概述
由锐器造成的眼球壁全层裂开，称为眼球穿通伤；伤口位于巩膜的，称为巩膜穿通伤，可伴有眼睑的穿通伤。较大的巩膜伤口往往同时累及角膜。眼后段（晶状体平面以后）的穿通伤除巩膜裂开外，还伴有葡萄膜或视网膜（锯齿缘之后）的裂开，玻璃体脱出、出血、视网膜嵌顿或脱离或感染是常见的并发症。
眼球贯通伤（perforating injury）是一种特殊的穿通伤，指眼球结构被完全贯穿。即一个致伤物体通过角膜或巩膜进入眼内，穿过眼球，从后部的巩膜穿出。眼球贯通伤约占眼外伤病例的4.4%，多数由飞行物、鸟枪弹或弹片致伤。在未开展玻璃体手术的以往年代，这类伤眼的预后很差，85%以上的病例仅有手动或更低的视力，或者有1/3以上的病例摘除了眼球。
由于巩膜处于球结膜下及眼后部，巩膜伤口的状况多不能直接观察清楚。手术处理前要根据受伤的情景、初步的检查发现估计伤情，对手术中可能发现的问题做多种的准备。
处理原则应是：及时做初期缝合术，恢复眼球壁的完整性，恢复脱出的眼内组织及眼内压，即完成眼球的“外重建”；防治感染及并发症；在相当多的病例，可能需要二期玻璃体手术处理眼内的出血、炎症产物或视网膜脱离，使视网膜附着、眼内介质透明，并维持眼内压。还要考虑屈光问题，即完成眼球的“内重建”。
7 适应症
后节巩膜穿通伤的初期缝合术适用于巩膜全层裂开，伴或不伴有组织嵌顿及脱出。
8 禁忌症
除非眼球壁已经严重破损及缺失，不能缝合修复，或已失去眼前段再造的可能性（甚至用异体角巩膜移植也不能修复），否则没有禁忌证。因为巩膜裂开若不能修复，就意味着初期眼球摘除术，应当极其慎重对待。只要可能，就应争取缝合。眼内容物的脱出不是眼球摘除的主要指征。在眼内容物大部分脱出的大多数伤眼，经病理检查证实，其视网膜仍有较多的保留，这为视功能的重建提供了可能。在双眼严重外伤的情况下，至少争取保留并重建一只眼的结构和功能是非常重要的。
像普通注射针头刺穿巩膜，巩膜的伤口不需缝合。但眼内的并发症如眼内炎或玻璃体积血、视网膜损伤及瘢痕牵拉，则需要玻璃体手术处理。
9 术前准备
1.详细了解受伤史，包括致伤物、怎样受伤等，对判断伤情有重要价值。如估计伤口部位、长度、深度及并发症。对在基层单位已经缝合但估计缝合质量达不到要求的，需要重新缝合。
2.术前检查 估计视力状态。在手电灯光或裂隙灯下，仔细检查眼部损伤状况，注意有无眼睑裂伤，球结膜出血、破裂，眼内有无出血等。损伤严重或不能配合，应在手术室麻醉后检查。应注意有无眼内异物的可能性，术前通常需要做CT检查，可以大致排除异物的存留，并能看出“球环”的形态、眼内的致密度等。在伤口较大的情况下，不宜做B超检查。
3.与伤员及其亲属签订手术知情同意书。需特别说明伤情和处理的不确定性。但如果需要做初期眼球摘除术，即使在手术中也要取得患者及其家属或上级的同意。
10 麻醉和体位
多采用局部麻醉。儿童或特殊患者，需要采用全身麻醉，或基础＋局部麻醉。
11 手术步骤
1.在角膜缘后2mm环行切开伤口处的球结膜。分离球筋膜囊，充分暴露巩膜伤口，至少是伤口的前段。
2.自前向后严密缝合巩膜，使伤口平整、不漏水。可使用8-0可吸收缝线，间断缝合。5-0缝线太粗，可能损伤巩膜组织；10-0缝线太细，强度不够。缝合时应至少穿过巩膜厚度的2/3或90%，才能使巩膜对合良好。为了不致引起更多的眼内容物脱出，在较大伤口，应自前向后边暴露、边缝合（图8.10.2.1.1-1～8.10.2.1.1-3）。当伤口延伸到外直肌下或后部时，根据缝合的需要可按眼肌手术的原则，切断直肌（或用缝线牵引直肌），缝合直肌下的伤口，然后将直肌重新缝合（图8.10.2.1.1-4～8.10.2.1.1-6）。
3.有眼内组织脱出伤口外或嵌顿于伤口时，应根据情况处理。脱出的玻璃体通常可以剪除；但若眼内压不高，在青年人，成形的玻璃体也可能还纳，这对维持眼内压、避免眼内的扰乱可能是有益的。对脱出的葡萄膜或视网膜组织，则不应剪除，应尽量还纳，为眼球结构和功能的内重建提供条件。组织还纳前，均可用稀释的庆大霉霉素注射液冲洗。应边还纳边缝合。
4.巩膜伤口缝合完全后，若眼内压过低，可向玻璃体腔注入平衡盐液。若因伤口延伸到后极部，缝合不到或后部伤口缝合不甚严密时，也可注入黏弹剂，或空气。维持适当的眼内压，对眼内止血、保持视网膜附着有重要作用。
5.缝合球结膜，结膜下注射庆大霉霉素2万U以及地塞米松2mg。可在结膜囊涂抗生素及地塞米松眼膏，塑料眼罩包扎。
12 术中注意要点
1.缝合巩膜裂口时，一定要认清伤口两侧的创缘，巩膜的实质层为致密胶原组成，厚约1mm，容易辨认。要使巩膜实质层对合严密，应避免仅将一侧创缘与球筋膜囊对合。
2.应将巩膜伤口全程缝合。伤口两端要探查到，避免遗留后部的裂伤。
3.如果巩膜裂伤延伸到后极部，或为巩膜贯通伤的后部出口，则很难暴露和缝合。此时，应尽量多向后缝合，但不要过分勉强。勉强试图暴露并缝合，可能引起过度的牵拉眼球和视神经，甚至迫使眼球内容物溢出。可向玻璃体腔注射黏弹剂，等待二期玻璃体手术处理。
4.关于对巩膜伤口预防视网膜脱离的问题，即在初期缝合时是否做巩膜外凝固及外垫压，见外伤性视网膜脱离部分。
13 术后处理
1.常规局部及静脉给以抗生素和糖皮质激素，防治感染，点用1%阿托品。可给予维生素药。球结膜缝线可在第2周拆除。
2.术后常规复方樟柳碱注射液2ml加透明质酸酶（1500U）1/d，15～20次，可预防外伤性PVR。
3.在手术后第2周，可行眼B超和视觉电生理检查，并结合临床检查结果，考虑是否需要进行二期玻璃体手术。