1 拼音
gǔ zhǒng liú guā chú shù
2 英文参考
curettage of bone neoplasms
3 手术名称
骨肿瘤刮除术
4 别名
curettage of bone tumor
5 分类
骨科/骨肿瘤手术/骨肿瘤的手术治疗
6 ICD编码
77.6001
7 概述
当前，骨肿瘤外科治疗的方针是“保存生命，切除肿瘤，保存肢体，重建功能，争取部分或完全恢复劳动和工作能力”。外科治疗依然是骨肿瘤综合治疗中的主要措施，首先要正确认识肿瘤的性质（GTM系统），根据肿瘤分级选择最恰当的手术（切除）方式。
1.G级：以活检所取标本病理学检查，按肿瘤细胞分化程度、核的分叶形态等分为三级。
（1）G0级：代表良性瘤，组织学检查所见细胞分化程度高，细胞数量与基质量之比呈低比值到中比值。放射学检查影像瘤体边缘清楚，无包膜（壳）的穿破，手术中发现肿瘤的包膜完整，无卫星肿瘤灶与跳跃瘤灶发现。
（2）G1级：代表低度恶性肿瘤，在组织学和X线分级上均属非活动性及非侵袭性征象，临床上观察肿瘤生长缓慢，但在肿瘤周围的反应区内已有小的囊外卫星瘤灶，偶尔（约10%）也可有远处小的转移。
（3）G2级：代表高度恶性肿瘤，组织学检查常能发现多数瘤细胞核的分裂及低分化，因而基质甚少而不成熟，呈高恶性细胞相，即退变、多形性而且浓染。在放射学上的表现为明显的侵袭相。血管造影显示新生血管供给丰富包绕瘤体。临床观察肿瘤生长迅速，有卫星灶和跳跃病灶，且常有远处部位的转移（40%～50%），特别是肺部转移率高。
2.T级 人体各部分对肿瘤的扩散有其天然屏障（解剖结构），例如骨的皮质、关节的软骨、关节囊、肌肉的筋膜、肢体的皮肤等，构成各部位的解剖间室（compartment）。因此，按肿瘤向周围浸润的解剖范围又可分为T0和T1级。
（1）T0：表示肿瘤局限于骨内，尚未扩展到该部位的间室以外。
（2）T1：表示肿瘤已扩展至骨外，原瘤或卫星病灶已进入反应区内，但病变区与反应区两者尚在同一个解剖间室之内，如反应区已经扩展至间室的屏障以外（包括筋膜的表面或突出筋膜腔外），或肿瘤病变的反应已侵及该间隙内的大神经或血管束，均属间室外病变。
3.M级 肉瘤无论发生区域性或远部器官的转移，都标志着预后不良。根据肿瘤有无转移，又可分为M0和M1级。M0代表无区域性或远距离的转移；M1代表已有区域性或远部的转移。
8 适应症
骨肿瘤刮除术适用于：
1.局限于骨内的良性肿瘤或瘤样病变，如骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿等。
2.四肢长骨邻近大关节骨端的Ⅰ、Ⅱ级骨巨细胞瘤；或X线片显示溶骨性破坏虽较广，但仍有完整的骨包壳；或虽在X线片上显示有骨膜的反应和骨皮质突破，甚至已发生病理骨折等恶变征象，但活检病理报告仍属Ⅰ～Ⅱ级肿瘤。
3.原为骨巨细胞瘤经第1次刮除术治疗后，局部又复发，而病理活检报告仍属Ⅰ～Ⅱ级无恶变者；此外，内生软骨瘤，软骨黏液样纤维瘤，某些骨纤维异样增殖症等。
9 禁忌症
1.骨巨细胞瘤X线片显示已有广泛骨皮质的破坏，骨包壳已不完整，肿瘤已穿入于邻近软组织中者。
2.活检报告已证实为恶性肿瘤，X线片影像显示骨皮质已被穿破，并侵犯邻近软组织者。
10 术前准备
1.复习X线片，重点在有无恶变迹象。
2.查对手术或穿刺活检的病理报告，病变是否良性，或骨巨细胞瘤为Ⅰ～Ⅱ级无误。
3.准备必要的手术器械；如各型骨锉、刮匙以及烧灼剂等，还有填充骨腔的异体骨或骨水泥（HA）等。
11 麻醉和体位
一般病变在上肢时以臂丛阻滞麻醉为佳，下肢病变宜采用脊髓硬膜外阻滞麻醉，少数可加强化药物或全身麻醉。体位根据手术部位，多用仰卧或侧卧位。
12 手术步骤
1.切口 多选该部手术常规直切口或典型入路切口，如肩肱部的Kocher切口，上臂的前外侧切口，前臂的背侧或尺、桡侧切口；髋及大腿的前外侧切口，胫骨的前内侧或前外侧切口等。
2.从肌间隔之间分开直达显露病骨段，注意保护邻近的重要神经、血管等组织。纵向切开病变部的骨膜，用骨膜剥离器从骨膜下推开，清楚显露病段骨皮质。
3.根据病骨段的范围，用钻孔法或锉除法开窗，注意勿用暴力敲打，以免造成骨折。骨开窗的范围应适应病变的范围，通常不宜太小，宽2～3cm，暴露病变的全长，才能充分显露瘤腔，开窗也不宜过大，造成过多骨缺损而发生病理性骨折。在骨开窗之前应先用干纱布将周围组织保护好，避免受到刮出组织或瘤细胞的污染（图3.13.2.1-1）。
4.开窗后，如系骨囊肿，多半有黄褐色或黄绿色的黏稠液溢出，应立即用吸引器吸净。如为动脉瘤样骨囊肿，内含物为全血及血管化的松软组织；嗜依红肉芽肿则为米白色的纤维结缔肉芽样的组织。搔刮骨囊腔内容物时，一般先用大刮匙大量刮除内容物后，再用小刮匙刮除残余囊壁组织，特别是有的骨嵴的沟缝中易被忽略和残留部分组织。囊腔两端刮除的是：近关节端刮至正常海绵质松骨，骨干端刮至正常的骨髓组织。骨周围或骨腔内的反应性骨增生与腔内的骨嵴，虽不是病变或瘤组织本身，但如有可疑也可用骨锉凿除。
5.骨囊肿腔经刮除至外观确实已干净后，可用生理盐水反复冲洗、吸尽、然后用无菌纱布暂时塞囊腔压迫止血（图3.13.2.1-2）。
6.刮除术中囊壁处理是否彻底与肿瘤是否复发关系极大，以往单纯刮除术复发率可高达50%～90%，故囊壁的灭活是刮除术必不可少的步骤，常用的方法有：①据1993 Steven Gitelis用石炭酸甘甘油（12.5%～50%）涂搽烧灼囊壁约1min。然后用75%乙醇稀释涂搽1～2遍，再用生理盐水反复冲洗干净。②0.1%硫柳汞或10%甲醛涂搽囊壁灭活1～3次，然后用75%乙醇擦净，生理盐水冲洗。③液氮冷冻，使瘤腔内温度降至－20～－140℃灭活瘤壁。④50%氯化锌烧灼囊壁灭活。
7.瘤腔灭活和冲洗后，腔内骨缺损可植自体骨，异体骨（包括异体脱钙骨DBM及BMG），或填塞骨水泥羟基磷灰石（HA），珊瑚羟基磷灰石人工骨等，填入时可加入适量抗生素，囊腔均应填满，原开窗所取的骨盖也不必盖回，令其开放有利于骨外软组织或骨膜的新生血管长入成骨（图3.13.2.1-3，3.13.2.1-4）。
8.缝合伤口时内层应严密，以防止骨腔内渗血和抗生素的流失，在骨外软组织中或皮下可酌情放橡皮条引流。
13 术中注意要点
1.手术在止血带控制下施行，要严格掌握缚扎部位、压力、时间，防止止血带合并伤。
2.囊腔的开窗要够宽够长，刮除灭活一定要做得彻底。
3.采用冷冻或化学药物烧灼瘤壁灭活时，要保护好周围软组织，防止组织冻伤或烧灼坏死。
4.骨腔内如骨质缺损较多时应争取植自体骨或异体骨等，有利于骨重建和功能的恢复。
14 术后处理
1.如瘤腔病变骨质术后缺损较多并进行了植骨，术后肢体应予石膏固定1～2个月，待照片证实骨质已有较好修复，无病理性骨折危险，方可停止固定。下肢能否负重必须参考复查时X线片情况决定。
2.术后应酌情使用抗生素，一般1～2周至伤口愈合良好拆线；密切观察体温，血象和切口愈合情况，引流条一般24～48h后拔除，如发现伤口中有积血应尽早用注射器抽尽，防止伤口感染。
3.如复查期中X线片显示骨缺损处经过植骨或未经植骨已有一定骨质恢复，应于拆除石膏后即进行肢体和关节的康复性功能锻炼，争取更好地恢复劳动能力。
15 并发症
肿瘤施行刮除术后的并发症在术后早期主要是伤口感染。后期的并发症有病理性骨折，关节僵硬，肢体功能丧失等。巨细胞瘤与囊肿刮除后常有较高的复发率。但也有报道如1993年Steven Gitelis报道20例术后观察2～15年无1例复发。