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骨肿瘤刮除术

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1 拼音

gǔ zhǒng liú guā chú shù

2 英文参考

curettage of bone neoplasms

3 手术名称

骨肿瘤刮除术

4 骨肿瘤刮除术的别名

curettage of bone tumor

5 分类

骨科/骨肿瘤手术/骨肿瘤的手术治疗

6 ICD编码

77.6001

7 概述

当前,骨肿瘤外科治疗的方针是“保存生命,切除肿瘤,保存肢体,重建功能,争取部分或完全恢复劳动和工作能力”。外科治疗依然是骨肿瘤综合治疗中的主要措施,首先要正确认识肿瘤的性质(GTM系统),根据肿瘤分级选择最恰当的手术(切除)方式。

1.G级:以活检所取标本病理学检查,按肿瘤细胞分化程度、核的分叶形等分为三级。

(1)G0级:代表良性瘤,组织学检查所见细胞分化程度高,细胞数量与基质量之比呈低比值到中比值。放射学检查影像瘤体边缘清楚,无包膜(壳)的穿破,手术中发现肿瘤的包膜完整,无卫星肿瘤灶与跳跃瘤灶发现。

(2)G1级:代表低度恶性肿瘤,在组织学和X线分级上均属非活动性及非侵袭性征象,临床上观察肿瘤生长缓慢,但在肿瘤周围的反应区内已有小的囊外卫星瘤灶,偶尔(约10%)也可有远处小的转移

(3)G2级:代表高度恶性肿瘤,组织学检查常能发现多数瘤细胞核的分裂及低分化,因而基质甚少而不成熟,呈高恶性细胞相,即退变、多形性而且浓染。在放射学上的表现为明显的侵袭相。血管造影显示新生血管供给丰富包绕瘤体。临床观察肿瘤生长迅速,有卫星灶和跳跃病灶,且常有远处部位的转移(40%~50%),特别是肺部转移率高。

2.T级  人体各部分对肿瘤的扩散有其天然屏障(解剖结构),例如骨的皮质、关节的软骨、关节囊肌肉筋膜、肢体的皮肤等,构成各部位的解剖间室(compartment)。因此,按肿瘤向周围浸润的解剖范围又可分为T0和T1级。

(1)T0:表示肿瘤局限于骨内,尚未扩展到该部位的间室以外。

(2)T1:表示肿瘤已扩展至骨外,原瘤或卫星病灶已进入反应区内,但病变区与反应区两者尚在同一个解剖间室之内,如反应区已经扩展至间室的屏障以外(包括筋膜的表面或突出筋膜腔外),或肿瘤病变的反应已侵及该间隙内的大神经或血管束,均属间室外病变。

3.M级  肉瘤无论发生区域性或远部器官的转移,都标志着预后不良。根据肿瘤有无转移,又可分为M0和M1级。M0代表无区域性或远距离的转移;M1代表已有区域性或远部的转移。

8 适应

骨肿瘤刮除术适用于:

1.局限于骨内的良性肿瘤或瘤样病变,如骨囊肿动脉瘤样骨囊肿等。

2.四肢长骨邻近大关节骨端的Ⅰ、Ⅱ级骨巨细胞瘤;或X线片显示溶骨性破坏虽较广,但仍有完整的骨包壳;或虽在X线片上显示有骨膜的反应和骨皮质突破,甚至已发生病理骨折等恶变征象,但活检病理报告仍属Ⅰ~Ⅱ级肿瘤。

3.原为骨巨细胞瘤经第1次刮除术治疗后,局部又复发,而病理活检报告仍属Ⅰ~Ⅱ级无恶变者;此外,内生软骨瘤,软骨黏液样纤维瘤,某些骨纤维异样增殖症等。

9 禁忌症

1.骨巨细胞瘤X线片显示已有广泛骨皮质的破坏,骨包壳已不完整,肿瘤已穿入于邻近软组织中者。

2.活检报告已证实为恶性肿瘤,X线片影像显示骨皮质已被穿破,并侵犯邻近软组织者

10 术前准备

1.复习X线片,重点在有无恶变迹象。

2.查对手术或穿刺活检的病理报告,病变是否良性,或骨巨细胞瘤为Ⅰ~Ⅱ级无误。

3.准备必要的手术器械;如各型骨锉、刮匙以及烧灼剂等,还有填充骨腔的异体骨或骨水泥(HA)等。

11 麻醉体位

一般病变在上肢时以臂丛阻滞麻醉为佳,下肢病变宜采用脊髓硬膜外阻滞麻醉,少数可加强化药物全身麻醉。体位根据手术部位,多用仰卧或侧卧位

12 手术步骤

1.切口  多选该部手术常规直切口或典型入路切口,如肩肱部的Kocher切口,上臂的前外侧切口,前臂的背侧或尺、桡侧切口;髋及大腿的前外侧切口,胫骨的前内侧或前外侧切口等。

2.从肌间隔之间分开直达显露病骨段,注意保护邻近的重要神经、血管等组织。纵向切开病变部的骨膜,用骨膜剥离器从骨膜下推开,清楚显露病段骨皮质。

3.根据病骨段的范围,用钻孔法或锉除法开窗,注意勿用暴力敲打,以免造成骨折。骨开窗的范围应适应病变的范围,通常不宜太小,宽2~3cm,暴露病变的全长,才能充分显露瘤腔,开窗也不宜过大,造成过多骨缺损而发生病理性骨折。在骨开窗之前应先用干纱布将周围组织保护好,避免受到刮出组织或瘤细胞的污染(图3.13.2.1-1)。

4.开窗后,如系骨囊肿,多半有黄褐色或黄绿色的黏稠液溢出,应立即用吸引器吸净。如为动脉瘤样骨囊肿,内含物为全血及血管化的松软组织;嗜依红肉芽肿则为米白色的纤维结缔肉芽样的组织。搔刮骨囊腔内容物时,一般先用大刮匙大量刮除内容物后,再用小刮匙刮除残余囊壁组织,特别是有的骨嵴的沟缝中易被忽略和残留部分组织。囊腔两端刮除的是:近关节端刮至正常海绵质松骨,骨干端刮至正常的骨髓组织。骨周围或骨腔内的反应性骨增生与腔内的骨嵴,虽不是病变或瘤组织本身,但如有可疑也可用骨锉凿除。

5.骨囊肿腔经刮除至外观确实已干净后,可用生理盐水反复冲洗、吸尽、然后无菌纱布暂时塞囊腔压迫止血(图3.13.2.1-2)。

6.刮除术中囊壁处理是否彻底与肿瘤是否复发关系极大,以往单纯刮除术复发率可高达50%~90%,故囊壁的灭活是刮除术必不可少的步骤,常用的方法有:①据1993 Steven Gitelis用石炭酸甘油(12.5%~50%)涂搽烧灼囊壁约1min。然后用75%乙醇稀释涂搽1~2遍,再用生理盐水反复冲洗干净。②0.1%硫柳汞或10%甲醛涂搽囊壁灭活1~3次,然后用75%乙醇擦净,生理盐水冲洗。③液氮冷冻,使瘤腔内温度降至-20~-140℃灭活瘤壁。④50%氯化锌烧灼囊壁灭活。

7.瘤腔灭活和冲洗后,腔内骨缺损可植自体骨,异体骨(包括异体脱钙骨DBM及BMG),或填塞骨水泥羟基磷灰石(HA),珊瑚羟基磷灰石人工骨等,填入时可加入适量抗生素,囊腔均应填满,原开窗所取的骨盖也不必盖回,令其开放有利于骨外软组织或骨膜的新生血管长入成骨(图3.13.2.1-3,3.13.2.1-4)。

8.缝合伤口时内层应严密,以防止骨腔内渗血和抗生素的流失,在骨外软组织中或皮下可酌情放橡皮条引流。

13 中注意要点

1.手术在止血带控制下施行,要严格掌握缚扎部位、压力、时间,防止止血带合并伤。

2.囊腔的开窗要够宽够长,刮除灭活一定要做得彻底。

3.采用冷冻或化学药物烧灼瘤壁灭活时,要保护好周围软组织,防止组织冻伤或烧灼坏死

4.骨腔内如骨质缺损较多时应争取植自体骨或异体骨等,有利于骨重建和功能的恢复。

14 术后处理

1.如瘤腔病变骨质术后缺损较多并进行了植骨,术后肢体应予石膏固定1~2个月,待照片证实骨质已有较好修复,无病理性骨折危险,方可停止固定。下肢能否负重必须参考复查时X线片情况决定。

2.术后应酌情使用抗生素,一般1~2周至伤口愈合良好拆线;密切观察体温,血象和切口愈合情况,引流条一般24~48h后拔除,如发现伤口中有积血应尽早用注射器抽尽,防止伤口感染

3.如复查期中X线片显示骨缺损处经过植骨或未经植骨已有一定骨质恢复,应于拆除石膏后即进行肢体和关节的康复性功能锻炼,争取更好地恢复劳动能力。

15 并发症

肿瘤施行刮除术后的并发症在术后早期主要是伤口感染。后期的并发症有病理性骨折,关节僵硬,肢体功能丧失等。巨细胞瘤与囊肿刮除后常有较高的复发率。但也有报道如1993年Steven Gitelis报道20例术后观察2~15年无1例复发。

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开放分类:手术骨科手术骨肿瘤手术骨肿瘤的手术治疗
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  • 评论总管
    2019/4/21 4:45:34 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:48:00 (GMT+08:00)
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