1 拼音
guān jíe jìng xià xī guān jíe huá mó qiē chú shù
2 英文参考
arthroscopic synovectomy of knee
3 手术名称
关节镜下膝关节滑膜切除术
4 分类
小儿外科/关节疾病的手术/血友病的滑膜切除术
5 ICD编码
80.76
6 概述
关节镜下膝关节滑膜切除术用于血友病人的滑膜切除。
血友病是一种X连锁的遗传性疾病，以凝血障碍及出血为主要临床表现，根据血浆凝血因凝血因子缺乏的不同分为甲、乙及丙三型，分别为第Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ因子缺乏。临床主要表现为关节和肌肉出血，反复的关节出血可导致骨质破坏和关节功能丧失，甚至关节畸形。关节内出血越早，症状越重，则预后越差。
对血友病病人进行滑膜切除可以减轻疼痛，减少出血发生次数，但并不能完全改变关节破坏的进程，滑膜切除后的关节X线片显示大多数病情仍逐渐发展。
采用关节切开滑膜切除和关节镜下滑膜切除都可以显著地减少再出血的发生次数，但关节镜下手术在关节动度改善，术后关节活动的恢复，住院时间及凝血因子补充量等方面均优于关节切开手术，关节镜下手术并发症发生率亦较低。
肘关节是除膝关节外第二大好发部位，关节内反复出血，随即发生桡骨小头肥大和桡肱关节和尺桡关节的退变，采用滑膜切除和桡骨小头切除，可以减轻疼痛，虽然肘关节屈伸动度往往不能改善，但前臂旋转功能常能得到改善。
踝关节的血友病性滑膜炎可以通过滑膜切除减少关节再出血的次数，增加踝关节的动度，减少对凝血因子的需求。对踝关节而言，关节切开的滑膜切除要优于关节镜下滑膜切除，因为在关节镜下不容易切除踝关节后部的滑膜。
放射性滑膜切除（或称滑膜固定术）具有并发症少，可以在门诊施行的优点。通过关节内注射放射性核素可使滑膜表层收敛瘢痕化，减轻疼痛，减少出血和再发生率等作用，可以反复注射。在滑膜肥大以前，早期使用32P可以使80%的病人增加关节动度，减少出血次数。使用放射性核素未见儿童骨骺早闭，但应注意穿刺针道坏死、关节血肿形成等并发症，短期效果良好，远期复发率较高。
7 适应症
关节镜下膝关节滑膜切除术适用于关节内反复出血，明显疼痛，适当凝血因子补充及非手术治疗亦不能控制，导致慢性、渐进性滑膜增生肥大。
8 禁忌症
全身衰竭已不能耐受手术，关节严重肿胀已导致末梢循环障碍，条件缺乏无法补足所缺乏的凝血因子。
9 术前准备
1.与血液病专家密切合作，检验科密切配合，明确诊断血友病的类型及何种凝血因子缺乏，并测定其水平以及是否机体已对相应凝血因子产生抗体。
2.术前2h补足缺乏的凝血因子达到正常水平。
3.术前48h给予静脉使用抗生素。
10 麻醉和体位
对较大儿童可采用连续硬膜外麻醉，适当使用镇静剂消除恐惧心理。对婴幼儿使用基础麻醉加局部麻醉即可。
病儿仰卧位，大腿上充气止血带但不驱血以免影响对滑膜等组织色泽形态的观察。检查髌上囊时伸膝位；检查内侧间室时屈膝30°外展小腿；检查外侧间室时患肢摆成“4”字位。也可使用大腿支架，小腿垂于床端。
11 手术步骤
1.抬高患肢15°，不驱血大腿上止血带，以利于观察、判断滑膜病变。采用前外入路插入关节镜，前内、髌上内或髌上外入路进电动刨削器，按髌上囊、关节囊、髌骨周围、内侧沟、内侧间室、半月板周围尽可能完全的切除滑膜，然后是髁间窝，包括交叉韧带表面的滑膜，髌下脂肪垫表面的滑膜。
2.关节镜与刨削器的入路互换，对外侧沟、外侧间室包括外侧半月板周边及下方的滑膜进行切除。
3.屈膝90°位，经髁间窝进70°关节镜，分别经膝后内、外入路进滑膜刨刀在镜视下切除后关节囊部位的病变滑膜。
12 术后处理
关节镜下膝关节滑膜切除术术后做如下处理：
1.术后负压吸引48h加压包扎保持5d。
2.术后不使用阿司匹林等影响血小板功能的药物，不使用肌内注射镇痛药物。
3.术后24～48h仍须保持凝血因子达到正常水平，5～14d内要保持在正常的50%以上，在关节活动以前要确保达到正常的30%以上。
13 并发症
1.关节内出血，血肿形成。可通过加压包扎及补充凝血因子加以预防，一旦形成，可在无菌操作下穿刺抽出。
2.关节粘连。可使用CPM机早期活动关节加以预防。
3.关节渐进性屈曲挛缩。可通过关节功能锻炼减轻或阻止进一步发展。
4.感染。可术前、术中、术后使用抗生素预防。