1 拼音
bìng dú xìng nǎo yán lín chuáng lù jìng (2010nián bǎn )
2 基本信息
《病毒性脑炎临床路径(2010年版)(2010年版)》由卫生部于2010年12月10日《卫生部办公厅关于印发神经内科专业8个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2010〕196号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发神经内科专业8个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2010〕196号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
我部组织有关专家研究制定了病毒性脑炎、成人全面惊厥性癫痫持续状态、肌萎缩侧索硬化、急性横贯性脊髓炎、颈动脉狭窄、颅内静脉窦血栓形成、视神经脊髓炎和亚急性脊髓联合变性等神经内科8个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792200、68792730
二○一○年十二月十日
4 临床路径全文
病毒性脑炎临床路径(2010年版)
4.1 一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为病毒性脑炎(ICD-10:A86/G05.1)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.急性或亚急性起病,病前1–3周有/无病毒感染史。
2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。
3.脑电图(EEG)显示局灶性或弥散性异常。
4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。
5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高,白细胞和蛋白质正常或轻度增高,糖和氯化物正常;无细菌、结核菌和真菌感染依据。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.抗病毒治疗;
2.糖皮质激素治疗;
3.抗生素治疗;
4.对症支持治疗。
4.1.4 (四)标准住院日。
重症或并发症严重者6–8周,轻症3–4周。
4.1.5 (五)进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。
2.具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。
3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径,否则进入轻症病毒性脑炎路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)心电图和X线胸片,并根据病情复查;
(4)脑电图;
(5)头颅CT/MRI;
(6)脑脊液病原学检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)肿瘤全项及相关免疫学检查;
(2)并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验;
(3)诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。
4.1.7 (七)选择用药。
1.抗病毒药物:阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.渗透性脱水利尿药物:甘露醇、甘油果糖和速尿等。
3.抗癫痫药物:依据癫痫发作类型选用。
4.糖皮质激素:地塞米松或甲基强的松龙等。
5.抗菌药物:经验性用药或根据病原学结果合理用药。
6.对症治疗和防治并发症相关药物。
4.1.8 (八)出院标准。
1.病情平稳,神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。
2.并发症得到有效控制。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
患者出现呼吸肌麻痹,需机械通气治疗;频繁癫痫持续发作;严重感染等并发症须进入ICU治疗。
4.2 二、病毒性脑炎临床路径表单(轻症患者)
适用对象:第一诊断为病毒性脑炎(ICD-10:A86/G05.1)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:3–4周
时间 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完善辅助检查 □ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果,确定首次或复查时间 □ 初步确定治疗方案 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案,签署各种检查知情同意书 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时主任医师查房,明确诊断,指导治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 抗病毒药物 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、血气分析,痰培养加药敏,感染性疾病筛查(乙肝五项、抗体三项) □ 心电图、X线胸片 □ 脑电图 □ 头颅CT或头颅MRI(平扫+增强) |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |
医师 签名 |
时间 | 住院第2天 | 住院第3–7天 | 住院第8–14天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 书写病程记录 □ 继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通 □ 患者复查抽血项目中异常的检查 □ 腰穿检查(首次或复查) □ 病情稳定者预约康复科评估,并制订康复计划 | □ 三级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 | □ 上级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 神经科查体,评价神经功能状态 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 抗病毒药物 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱: □ 脑脊液检查 □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 抗病毒药物 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 抗病毒药物 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 |
病情 变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第15–19天 | 住院第20–27天 | 住院第21–28天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 三级医师查房、神经功能评估 □ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查头颅CT或头颅MRI □ 复查腰穿 | □ 主管医师查房、了解患者治疗反应 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期 □ 如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 | □ 再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项 □ 患者办理出院手续 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 必要时复查血常规、生化及异常化验项目 □ 复查腰穿 | 长期医嘱: □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 通知明日出院 | □ 出院带药 □ 嘱病人在医生指导下服药 |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
三、病毒性脑炎临床路径表单(重症患者)
适用对象:第一诊断为病毒性脑炎(ICD-10:A86/G05.1*)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:6–8周
时间 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及常规体格检查 □ 昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分 □ 向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案,并交待重症病房家属须知 □ 签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书 □ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果,确定首次或复查时间 □ 气道管理:防治误吸,必要时行气管插管及呼吸机辅助通气 □ 上级医师查房,初步确定治疗方案 □ 完善辅助检查 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时主任医师查房,明确诊断,指导治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 特级护理 □ 留置鼻胃(肠)管 □ 肠内(外)营养支持治疗 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 动脉血气分析 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏,感染性疾病筛查(乙肝五项、抗体三项) □ 心电图、X线胸片 □ 脑电图 □ 头颅CT或头颅MRI(平扫+增强) |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教及护理评估 □ 向家属交待重症病房各项制度及注意事项 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |
医师 签名 |
时间 | 住院第2天 | 住院第3–7天 | 住院第8–14天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 主管医师查房 □ 书写病程记录 □ 昏迷量表评分 □ 继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通 □ 根据血气及病人情况调整呼吸机参数 □ 复查抽血项目中异常的检查 □ 腰穿检查(首次或复查) | □ 上级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据血气及病人情况调整呼吸机参数 □ 气管切开或拔管评估 □ 向患者家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 | □ 三级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 神经科查体,评价神经功能状态 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者家属介绍病情及相关检查结果 □ 气管插管拔管或气管切开 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 特级护理 □ 留置鼻胃(肠)管 □ 根据生化检查结果,调整肠内(外)营养支持治疗方法 □ 气道管理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 脑脊液检查 □ 动脉血气分析 □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 特级护理 □ 留置鼻胃(肠)管 □ 根据生化检查结果,调整肠内(外)营养支持治疗方法 □ 气道管理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 动脉血气分析 □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 特级护理 □ 营养支持治疗 □ 气道管理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 必要时查动脉血气分析 □ 依据病情需要下达 |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 |
病情 变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第15–28天 | 住院第29–34天 | 住院第35–40天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 三级医师查房、神经功能评估 □ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 气道管理(如气管切开患者,继续调整呼吸机参数) □ 鼻胃(肠)管拔管评估 □ 抗癫痫药物方案调整 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查脑电图 □ 复查头颅CT或头颅MRI □ 复查腰穿 □ 必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎 | □ 主管医师查房、了解患者治疗反应 □ 鼻胃(肠)管拔除 □ 根据病情调整呼吸机使用并评估 □ 气道管理 | □ 向患者及家属告知病情,作好出院前期准备 □ 气道管理 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经科护理常规 □ 特级护理或一级护理 □ 营养支持治疗 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 复查脑电图 □ 复查头颅CT或头颅MRI □ 复查腰穿 | 长期医嘱: □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 必要时撤除鼻胃(肠)管 | 长期医嘱: □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 必要时撤除鼻胃(肠)管 |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊心理护理 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 住院第41–55天 | 住院第42–56天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 主管医师查房、了解患者治疗反应 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者家属交待出院后注意事项,预约复诊日期 □ 如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 | □ 再次向患者及家属介绍病情、出院后注意事项 □ 患者办理出院手续 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 通知明日出院 | □ 出院带药 □ 嘱病人在医生指导下服药 |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊 |
病情变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||
医生签名 |
5 临床路径下载
病毒性脑炎.doc