1 拼音
CTdǎo xiàng xià jīng pí xiōng bù bìng biàn chuān cì huó jiǎn jì shù
2 名称
CT导向下经皮胸部病变穿刺活检技术
3 概述
经皮非血管介入技术的导引方法有透视、CT、B型超声和MRI。导引方法的选择原则取决于病变的部位、大小、移动性和可见度，亦与设备条件有关。凡透视、超声无法导引的部位均可用CT导引。CT可清晰显示病变大小、形态、位置、坏死空洞区，并显示与血管等周围结构的解剖关系，亦可精确确定进针部位、角度和深度，避免损伤血管、神经和脊髓，提高安全性、正确率和疗效。
4 适应证
CT导向下经皮胸部病变穿刺活检技术适用于：
1.肺部孤立病变，尤其是位于周围肺野靠近胸壁，支气管镜检查不能到达者。
2.肺部多发病变的鉴别诊断困难者。
3.胸腔积液伴肺内实变的定性诊断。
4.肺内良性病变（如炎症、脓肿或结核）的诊断。
5.临床诊断为恶性肿瘤，化疗、放疗前须明确组织学诊断，或为手术提供参考依据者。
<><>5 禁忌证
1.严重肺气肿、肺纤维化，呼吸功能严重减退者。
2.肺心病或心肌梗死者。
3.肺内出血性病变，如动、静脉血管畸形，动脉瘤。纵隔病变考虑为主动脉瘤者。
4.严重恶病质者。
5.咳嗽不能控制，或不能控制呼吸，患者不能合作者。
6.高热患者。
6 准备
1.术前准备
（1）一般准备同“X线导向下经支气管肺部病变穿刺活检技术”。
（2）穿刺前做出血时间、凝血时间、血小板计数和凝血酶原时原时间等血常规检查。
（3）穿刺前最好先做CT扫描，认真分析胸部CT影像，确定病变位置，如病变与血管有关，应事先做CT增强扫描，有利于制定穿刺活检方案。若为纵隔病变，则术前常规行CT增强扫描，充分了解纵隔病变与血管、心脏的关系。
（4）咳嗽者可服镇咳剂，精神过于紧张者可服少量镇静药。
2.器械和药物准备
（1）准备胸穿刺包1个，20ml、50ml消毒针管各1具，标本小试管、载玻片、盛装病变组织的玻璃瓶和95%乙醇等。
（2）活检车必须备有止血药物、急救药物。
（3）CT室内装备氧气管和吸引器。
（4）准备一次性或已消毒的19G、20G、21G、22G等型号的抽吸针，可配备一些切割针，以应付临时需要。通常依据经皮胸部病变穿刺活检的方式选择不同的穿刺针：细针抽吸活检术则选用千叶针、Turner针或Chiba针等，一般针径为18～23G，属于细胞学活检范畴；若采用切割活检，可选择切割针，Trucut针和Vin-Silverman针等，一般针径为16～18G，针的前端有沟槽，便于切割组织，属于组织学活检范畴。
7 方法
7.1 1.CT定位
根据病变在肺部或在胸内的部位，让患者取仰卧、俯卧或侧卧位。首先于胸部病变部位先进行局部2～5mm的薄层CT扫描，经测量后选定穿刺层面和穿刺进针点并做好体表金属标志，再一次局部CT轴扫确认穿刺层面和穿刺进针点。测量皮肤至胸膜、皮肤至肺或至胸内病灶的距离、进针方向和角度。
7.2 2.消毒与麻醉
穿刺部位常规消毒，铺洞巾，进行局部麻醉。一般应麻醉至胸膜上方。
7.3 3.穿刺
先用手术刀尖在穿刺点皮肤上做一小切口以利于进针，按照预先确定的进针方向刺入2～2.5cm时（以针尖停在胸膜上方为准），做一局部CT螺旋扫描，以进一步确定进针方向是否正确。确认进针方向正确无误后，嘱病人屏住呼吸，按照预先确定的深度迅速进针。当穿刺针进入病灶时通常有一种阻挡感。
7.4 4.活检
（1）细针抽吸活检：穿刺进针后再做一次局部CT螺旋扫描，确认穿刺针进入病灶即可取活检。此时，退出针芯2～3cm，在旋转穿刺针的同时，上下提拉穿刺数次，以便分离组织细胞。然后拔出针芯，接上10ml或20ml注射器。此时一手轻缓地抽吸注射器，造成注射器、针内腔的轻度负压，另一手提拉穿刺针数次，同时做旋转运动，提拉距离不可超出病灶直径，一般1～2cm。如此反复3～4次抽吸。抽吸结束拔针过程中，仍应保持注射器、针内腔的轻度负压，但不能继续抽拉注射器。针尖退到皮下和皮肤时，应停止抽吸负压，以防止针腔内标本吸入注射器造成涂片困难。拔针后，轻轻推送注射器，将针腔内的组织标本，推注在玻片上，然后推片、固定。若取材较多，可涂几张玻片。最后用固定液反复几次冲洗针腔，冲洗液送病理科离心沉淀、涂片检查。
但多数情况下为了避免穿刺针被血凝块或组织阻塞，常事先用50U肝素生理盐水冲洗穿刺针，再在注射针筒内保留2～3ml 肝素生理盐水，抽吸时保持8～9ml的负压，最好使被切割的细胞成分吸入注射器内，待抽吸完毕后连同所抽吸的细胞成分一同注入消毒滤纸上，将过滤后的细胞成分用95%乙醇固定后送病理检查。
（2）非抽吸细针活检：不用注射器抽吸，仅用穿刺针在病灶内做提拉、旋转动作，并让针留在病灶内数分钟后拔针，用注射器推注针腔内的标本。
（3）切割活检技术：如用Rotex针，则不需负压抽吸，穿刺针进至病变边缘时，将针芯前端的螺纹部分顺时针方向旋入病灶内，再将套管逆时针方向旋至与针尖齐平。针芯前进时，螺纹沟内为病变组织充满，套管反向旋进，将沟旁组织切断，在螺纹沟与套管之间的间隙内留有一些病变组织碎块。若病变纤维化明显，沟槽内可保留细条形组织。必须注意，如不用套管将针芯保护后再拔出，则活检所获取的组织及细胞，均会脱落。
用沟槽针切割活检时（如Westcott针），针芯先进入病灶，然后推动套管前进。套管前进中，即将沟槽内的组织切下，封存于套管与针芯槽口内。
若应用半自动活检枪（如Trucut针）切割活检，穿刺针进至病变边缘时，将针芯推入病灶中心，按动针芯控制按钮，则带有切割槽的针芯自动弹入穿刺针套管内，拔出穿刺针即可。
7.5 5.拔针
无菌处理穿刺点后，再行穿刺部位的局部CT扫描，以观察有无气胸等并发症。
8 注意事项
1.预防并发症
（1）气胸：是肺部穿刺活检的最常见并发症，多发生于穿刺活检时或1h以后，发生率为2%～30%。气胸的发生率与所用穿刺针的粗细和局部活检穿刺的次数有关，自开展细针抽吸活检以来，气胸的发生率明显下降。少量气胸可自行吸收，大量气胸应行闭式引流。
（2）出血：发生率约5%，多数为痰中带血，通常不须处理。
（3）空气栓塞：罕见，国内文献未见报道。
（4）肿瘤种植：继发于肺内病灶细针抽吸活检的肺、胸膜或胸壁的肿瘤种植是非常少见的。
2.穿刺针穿刺胸膜时，动作要快捷，要嘱患者屏气后进行，穿刺针进入病灶后可让患者平静呼吸。
3.应尽量避免多次穿破胸膜。若一次进针未刺中病灶，应将穿刺针退至胸膜下，调整方向后再进行穿刺。
4.穿刺针应避开叶间胸膜。
5.在抽吸活检前，先抽吸一下观察有无回血，确无回血后再行抽吸活检。
6.在抽取细胞或组织时，应避开病灶内的坏死部位，较大的病灶应尽量从边缘部取活检组织。
7.穿刺完毕后，可留观1～2h，无异常者可离去。
8.大量胸腔积液者，最好先将胸腔积液大部分抽出，再行胸膜活检。行胸膜活检时，宜选用粗针或切割针。
9.前纵隔病变采用胸骨旁入路。后纵隔病变采用椎体旁入路。中纵隔病变位于右气管旁和气管后者，则取右后椎体旁入路，隆嵴（隆突）下病变采用右后椎体旁入路。肺门区病变可取标准前入路或后入路法。
10.若应用CT透视下经皮胸部病灶穿刺活检，上述入路进针较为容易，可以在透视下选择最佳进针方向，嘱患者屏气后直接插入病灶即可，省去了繁琐的CT螺旋扫描确定穿刺针刺入病灶的过程。
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