1 拼音
yǐ xíng gān yán bìng dú xiāng guān shèn yán
2 注解
3 疾病别名
乙肝相关肾炎,乙型肝炎-肾炎,乙型肝炎免疫复合物肾炎,乙型肝炎病毒抗原相关性肾炎,HBV 相关肾炎
4 疾病代码
ICD:N16.0*
5 疾病分类
肾脏内科
6 疾病概述
乙型肝炎病毒相关肾炎(hepatitis B virus associatedglomerulonephritis，HBV-GN)是指继发于乙型肝炎病毒感染的肾小球肾炎。本病是儿童时期常见的继发性肾小球疾病之一，以肾病综合征或蛋白尿、血尿为突出表现，病理上则以膜性肾病最为多见。
7 疾病描述
乙型肝炎病毒相关肾炎(hepatitis B virus associatedglomerulonephritis，HBV-GN)是指继发于乙型肝炎病毒感染的肾小球肾炎。本病是儿童时期常见的继发性肾小球疾病之一，以肾病综合征或蛋白尿、血尿为突出表现，病理上则以膜性肾病最为多见。以往本病的命名不统一，如乙型肝炎相关性肾炎、乙肝免疫复合物肾炎、乙肝病毒抗原相关性肾炎等，自1989 年《中华内科杂志》召开乙肝肾炎座谈会后开始统一命名为“乙型肝炎病毒相关肾炎”。
8 症状体征
1.起病 多在学龄前期及学龄期起病，男孩明显多于女孩。多隐匿起病，往往偶然查尿时才发现异常。
2.水肿 多不明显，且无明显尿少，但也有少数患儿呈明显凹陷性水肿并伴有腹水。
3.血尿 几乎均有镜下血尿，并持续存在，往往蛋白尿阴转后镜下血尿仍可持续一段时间。部分病人在此基础上出现发作性肉眼血尿。
4.蛋白尿 均有不同程度的蛋白尿，蛋白尿表现出较大的波动性，时轻时重，ASRSC 报道约61.3%表现为肾病综合征，但对肾上腺皮质激素治疗一般无反应。
5.高血压 多不明显，主要见于病变为膜增生性肾炎者。
6.肾功能不全 少见。
7.肝脏症状 多不明显。约一半患儿有肝大或肝功异常，表现为转氨酶升高，但黄疸者少见。
9 疾病病因
HBV 是直径为42～45nm 的球形颗粒(dane 颗粒)，为DNA 病毒，由双层外壳及内核组成，内含双股DNA 及DNA 多聚酶，其中一条负链为长链，约3.2kb，另一条正链是短链，约2.8kb，长链DNA 上有4 个阅读框架，分别编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、DNA 多聚酶和X 蛋白。乙型肝炎病毒相关性肾炎中，沉积于肾小球毛细血管壁的主要是HBsAg 和HBeAg。Ozawa 和Hattor 已分别从HBV-GN 病人肾组织中洗脱并找到抗HBsAg 抗体和抗HBeAg 抗体；免疫电镜显示上述HBV 抗原与免疫球蛋白是沉积在肾小球同一位点上的，这些结果均支持HBV-GN 是由HBV抗原成分引起的一种免疫复合物性肾炎。
10 病理生理
膜性肾病是儿童HBV-GN 最常见的病理类型。目前有人认为其肾小球基底膜上皮下免疫复合物为原位形成。动物试验提示能穿过肾小球基底膜定位于上皮下的抗原多肽分子量一般小于300～500kd。HBeAg 分子量较小，即使结合上IgG 也不超过300kd，且带正电荷(PI 4.3～4.8)，符合引起膜性肾病的条件。BsAg
为3.7Md 以上，PI 4.0 左右，HbcAg 8Md 以上，PI 3.7～4.0，不仅分子量过大，且带阴电荷，因此不太可能穿透基底膜在上皮下形成原位复合物，而有可能沉积在系膜区而致病。尽管如此，临床上仍见大多数HBV-GN 患儿肾小球上皮下有HBsAg 沉积，因此，有人认为此时沉积在上皮下的HBsAg 并非完整的分子，而是代谢后产生的含抗原决定簇的多肽亚单位，其分子量小，也能穿过基底膜并原位植入，最终导致膜性肾病的发生。
此外，还有人认为HBV 感染后诱发自身抗体而导致HBV-GN,由于HBV 可直接感染肾组织，因此，HBV 直接感染肾脏致病也存在可能。不过这两种发病机制仍有争议，需进一步研究证实。病理研究，亚洲小儿肾脏病研究会(Asian Study of Renal Disease inChildren，ASRSCC)报告儿童HBV-GN 的66.1%为膜性肾病，16.1%为轻微病变，8.1%为膜增殖性肾炎。其组织学改变与典型的膜性肾病有所区别：
1.系膜细胞增生 往往伴有轻中度的系膜细胞增生且增生的系膜有插入，但多限于旁系膜区，很少伸及远端毛细血管内皮下。
2.免疫球蛋白沉积 基底膜及系膜区沉积的免疫球蛋白更多，使得免疫荧光镜下呈现粗颗粒甚至团块状，而非原发性膜性肾病的细颗粒样外观。采用抗HBsAg及HBeAg 抗体进行免疫荧光或酶标检查，可发现HBeAg 和(或)HBsAg 在肾小球内沉积，这也是诊断HBV-GN 的必备条件。
11 诊断检查
诊断：诊断参考1989 年10 月在北京召开的乙型肝炎(简称乙肝)病毒相关肾炎专题座谈会上对本病诊断的意见。
1.诊断条件
(1)血清乙肝病毒标志物阳性。
(2)患肾小球肾炎并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。
(3)肾组织切片中找到乙肝病毒(HBV)抗原或HBV-DNA。
(4)肾组织病理改变为膜性肾炎。
2.说明 值得说明的是：
(1)符合诊断条件中的前3 条即可确诊，不论其肾组织病理改变如何；
(2)符合诊断条件中的前2 条且肾组织病理确诊为膜性肾炎时，尽管其肾组织切片中未查到HBV 抗原或HBV-DNA，可作为拟诊。
(3)我国为HBV 感染高发地区，如肾小球疾病患者同时有HBV 抗原血症，尚不足以作为HBV-GN 相关肾炎的依据。
实验室检查：
1.尿液 可出现血尿及蛋白尿、管型尿，尿蛋白主要为白蛋白。
2.血生化 往往有白蛋白下降，胆固醇增高，谷丙转氨酶及谷草转氨酶可升高或正常，血浆蛋白电泳α2 及β球蛋白升高，γ球蛋白则往往正常。
3.乙肝血清学标记和HBV-DNA 大多数病人为乙肝大叁阳(HBsAg、HBeAg 及HBcAb 阳性)，少数病人为小叁阳(HBsAg、HBeAb 及HBcAb 阳性)，单纯HBsAg 阳性者极少。血中HBV-DNA 一般阳性。
4.免疫学检查 有人认为血IgG、IgA 增高，但也有报道50 多例HBV-GN 膜性肾病患儿均无IgG 和IgA 增高，相反约1/3 表现为血IgG 降低。补体C3 多轻度降低或为正常值下限。
其他辅助检查：肾活体组织检查是确定HBV-GN 的最终手段，是诊断HBV-GN 的必备条件。其他应常规做B 超、心电图等检查。
12 鉴别诊断
乙肝相关肾炎需与其他病因所致肾炎相鉴别，如系统性红斑狼疮肾炎、链球菌感染后肾小球肾炎等。
13 治疗方案
1.一般治疗 包括低盐饮食、适量优质蛋白饮食；水肿明显时应利尿，给予各种口服利尿剂，严重水肿时可静脉应用呋塞米(furosemide ， 速尿)1 ～2mg/(kg·次) ； 有高血压时应予硝苯地平(nifedipine ， 心痛定)0.25 ～0.5mg/(kg·次)，3～4 次/d，或ACEI 类药物口服治疗，如卡托普利(captopril，巯甲丙脯酸)1～2mg/(kg·d)，2～3 次/d。
2.肾上腺皮质激素与免疫抑制治疗 肾上腺皮质激素治疗一直存在争议。对轻～中度蛋白尿的患儿应尽量避免使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，以免加重病毒复制。对表现为大量蛋白尿的HBV-GN，有人试用泼尼松短程疗法以减轻蛋白尿，但近年来研究认为HBV-GN 对皮质激素多无任何效应，而且远期临床观察表明肾上腺皮质激素有弊无利，因此，应禁止单用肾上腺皮质激素治疗。免疫抑制剂更不宜使用。
3.抗病毒治疗 主要有干扰素α(α-interferon)、阿糖胞苷(Ara-A)、拉米夫定(lamivudi-he)等。目前应用干扰素α治疗HBV-GN 取得明显效果，且远期作用尤佳。剂量为干扰素α20 万U/(kg·次)，隔天肌注或皮下注射1 次，疗程不少于半年，几乎均能收到较好疗效。往往在用药4 月左右能促使HBeAg 阴转，少数患儿在治疗10 月左右还能使HBsAg 阴转，蛋白尿均能明显阴转或明显减轻。注射初期可出现发热、流感样症状，几天后即消失。阿糖胞苷(Ara-A)也系抗病毒药物，台湾林氏首先用于治疗HBV-GN，取得一定疗效，剂量为15mg/(kg·d)，缓慢静脉滴注，2 周为一疗程。还可并用胸腺素以增加疗效，剂量为0.2～0.5mg/(kg·d)，1 次/d，疗程半年。阿糖胞苷(Ara-A)不良反应大，疗效不及干扰素α，因此现已被α-INF 取代。拉米夫定(lamivudine)为新的核酸类抗病毒药，年长儿童每天100mg 口服，疗程半年以上，对乙肝疗效与干扰素α接近，用于治疗HBV-GN 较少，疗效有待更多资料确定。
4.抗血小板聚集药 双嘧达莫(dipyridamole；潘生丁，persantin)5～8mg/(kg·d)，3 次/d,口服。
5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 可选用卡托普利(captopril)0.5～1mg/(kg·次)，2～3 次/d；或依那普利2.5～5mg/次，2～3 次/d；西拉普利5～10mg/d，1 次/d；福辛普利5～10mg/d，1 次/d；贝那普利5mg/d，1 次/d 等。对降低蛋白尿、保护肾脏有一定效果。
6.中医中药 中药在护肝治疗及抑制HBV 增殖上有一定效果。作者曾试用叁普乙肝健，A、B 片各2～3 片/次，3 次/d，治疗3～6 月，收效尚满意；此外，亦可选用乙肝宁及乙肝解毒胶囊长期口服。
14 并发症
慢性肝炎，个别可发生肝功能衰竭，有腹水，肾功能不全、高血压、低蛋白血症等。
15 预后及预防
预后：本病无特异治疗，以对症治疗为主。对激素及免疫抑制剂的应用尚有争议。但对有肾病综合征表现者，可在医生密切观察下，试用肾上腺皮质激素。上海医科大学儿科医院用激素治疗10 例HBV 相关肾炎表现为肾病综合征者，7 例为膜性肾病，其中5 例部分效应，2 例无效，但随访2～9 年后7 例均缓解。3 例膜增殖性肾炎均无效，其中2 例蛋白尿持续4～9 年并出现肾功能不全，1 例7 年后死于尿毒症。北京医科大学一院儿科对11 例HBV 相关肾炎合并肾病综合征者，全部应用泼尼松治疗，8 周时均无效应，但减量持续治疗，使半数获缓解。随访10 个月～9.5 年平均随访46.5 个月，除1 例因消化道感染死于黄疸，1 例于病程5 年时发生肾功能损害外，余9 例均获临床缓解，其中3 例于病程中有1～3次复发，经再次应用泼尼松治疗病情缓解。泼尼松治疗方案可参照原发性肾病综合征，但细胞毒药物应用需慎重。这是由于免疫抑制剂能加速HBV 复制，而加重HBV 感染。因此，肝炎活动或有HBV 复制指标时(如高效价HBc IgM)或HBeAg 阳性时，最好暂不应用。对有肝功能异常者，可加用保肝治疗，如葡醛内酯(肝泰乐)、云芝肝泰及多种维生素等。饮食应以清淡为主，少食油腻。注意休息、避免过劳，定期复查，亦可服用中药治疗。
近年，对HBsAg 持续阳性者，可试用干扰素治疗。目前应用的干扰素多为基因工程干扰素。抗病毒作用，主要通过干扰素与细胞膜上的干扰素受体结合，诱发多种抗病毒蛋白阻碍病毒核酸及蛋白的合成，抑制病毒复制，但并不能将病毒排除体外。在日本干扰素用法为10 万U/(kg?d)连用28 天或第1 周连用7 天，以后隔天1 次，每周3 次，共7 周(28 天)。前者应用较广泛。16 例中11 例(62%)疗程结束后1 年以内，血清转为阴性。但在成人用同样方法进行治疗，血清转换率与自然经过无差别。国内常用干扰素为1a，2b 等，其剂量为成人300 万U 一次，隔天1 次或每周3 次；小儿可用100U，隔天1 次或每周3 次，皮下或肌内注射，疗程3～6 个月。最初用药时可有发热，必要时可加些解热剂。其近期疗效(疗程结束)HBV-DNA 及HBeAg 阴转率为30%～50%，而停药后1 年约有25%～50%病人复发。HBsAg 阴转率较低。
预防：本病预防关键在于积极防治乙型肝炎，特别是母婴垂直感染。近年对乙型肝炎疫苗研究取得较大进展，并已被列为计划免疫程序广泛应用，为乙肝防治创造良好条件。预防乙型肝炎的关键措施：
1.接种乙型肝炎疫苗。
2.筛选供血者。使用一次性注射器。
3.接触乙肝患者前注射疫苗，效果显着。接触乙肝患者后7 天内肌注乙肝免疫球蛋白也有效。
细田淑人对从HBe 抗原阳性孕妇出生的新生儿，为防止母婴垂直感染，而接受乙肝疫苗接种者的长期随访观察，53 例中47 例(89%)5 岁以后HBs 抗体阳性，未发现HBs 抗原阳性者，收到较好效果。相信在不久的将来，随着乙型肝炎的控制，本病发病率必将下降。
16 流行病学
自1971 年Combes 首先报告1 例成人病例，因外伤输血，4 个月后发生了急性血清性肝炎，血清HBsAg 持续阳性，肾活检病理诊断为膜增殖性肾炎。免疫荧光检查在肾小球毛细血管襻有HBsAg、IgG、C3 呈颗粒状沉积。肝活检证实肝细胞中含有HBsAg。作者据此提出HBsAg 可作为抗原形成抗原抗体免疫复合物沉积在肾脏，引起组织损伤。小儿HBV 相关肾炎，首先是由Brzosko 报告的。最初认为HBV 相关肾炎是由HBs 抗原所致，但有的作者在膜性肾病活组织检查中，并未找到HBs 抗原，而是发现了e 抗原在肾小球沉积。同时还观察到，在e 抗原向e 抗体转换过程中肾病好转，组织学上e 抗原也消失，因而认为HBV 相关肾炎的原因，不是HBs 抗原而是HBe 抗原。另外，乙型肝炎抗原血症的阳性率在肾炎及健康人群中有显着差异。Cogan报告各型肾小球肾炎患者中HBsAg 血症的发生率较健康人群检出率明显增高。在乙型肝炎低发地区健康人群血清HBsAg 阳性率为0.2%～0.54%，而该地区肾炎病人血清HBsAg 阳性率为6.8%～7.6%；在乙型肝炎高发地区肾炎病人血清HBsAg阳性者可达25%～50%。原武汉医学院报告各型肾炎住院病人75 例，血清HBsAg阳性率高达36%，而该地区健康小儿普查HBsAg 阳性率仅为5.3%。