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足月胎膜早破行阴道分娩临床路径(2016年县级医院版)

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1 拼音

zú yuè tāi mó zǎo pò xíng yīn dào fēn miǎn lín chuáng lù jìng (2016nián xiàn jí yī yuàn bǎn )

2 基本信息

《足月胎膜早破行阴道分娩临床路径(2016年县级医院版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

足月胎膜早破行阴道分娩临床路径(2016年县级医院版)

4.1 一、足月胎膜早破阴道分娩临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为胎膜早破(足月)行阴道分娩(ICD-10:O42伴Z37)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《妇产科学》第八版(人民卫生出版社,2013年3月);2015年《胎膜早破的诊断与处理指南》(中华医学会)

1.主诉有阴道流液。

2.阴道窥器检查羊水自宫颈口流出或后穹窿较多积液。

3.石蕊试纸pH值≥6.5。

4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶

5.胎儿纤连蛋白(fFN)测定。

6.胰岛素样因子结合蛋白-1(IGFBP-1)检测

7.羊膜腔感染检测。

8.羊膜镜检查

9.B超检查。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《妇产科学》第八版(人民卫生出版社,2013年3月);2015年《胎膜早破的诊断与处理指南》(中华医学会)

1.观察临产征象。

2.引产。

3.剖宫产。

4.1.4 (四)标准住院日4-5天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:O42伴Z37胎膜早破(足月)疾病编码

2.无阴道分娩禁忌症

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)入院后第1天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规;

(2)凝血功能

(3)宫颈的分泌物化验检查:一般细菌衣原体、支原体和淋病奈瑟氏菌。检测B组链球菌GBS);

(4)胎心监护

(5)B超;

(6)血型、感染性疾病筛查(乙肝丙肝艾滋病梅毒等)(孕期未做者)。

2.根据患者病情可选择项目:肝肾功能、电解质C反应蛋白心电图等。

4.1.7 (七)胎膜早破的治疗原则。

1.足月(≥37周):发动分娩,一般通过引产。推荐针对B组链球菌的预防性治疗。

2.近足月(34周-36+6周):处理同足月。

4.1.8 (八)药物选择与使用时机。

1.预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择,用药时间为阴道流液12小时后。

2.宫缩诱导药物:胎膜早破2-18小时内未自然临产者,应积极引产,终止妊娠

4.1.9 (九)分娩方式的选择。

1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。

2.有剖宫产指征者行剖宫产。

4.1.10 (十)产后住院恢复1-3天。

1.必须复查的检查项目:血常规、尿常规。

2.产后用药:预防性抗菌药物,按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。

4.1.11 (十一)出院标准。

1.一般状况良好。

2.无感染征象。

4.1.12 (十二)变异及原因分析。

1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠,若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。

2.实施本路径时,若产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征(如胎儿窘迫难产等),即退出路径。

3.有感染者退出路径。

4.引产至阴道分娩结束时间不确定,跨度可为1-3天,故标准住院天数存在变异

4.2 二、足月胎膜早破行阴道分娩临床路径表单

适用对象:第一诊断为胎膜早破(足月)(ICD-10:O42伴Z37)拟12-24小时内临产

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:4-5天

时间

住院第1-2天

住院第3-4天

(产后第1-2天)

产后第3天

(出院日)

o 询问病史、查体、完成初步诊断

o 完善检查

o 完成病历书写

o 上级医师查房与分娩方式评估

o 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书

o 观察临产征兆及产程进展

o 胎儿监护

o 破膜2-12小时未临产者引产

o 入院时破膜超过24小时未临产者立即引产

o 接生

o 医师查房(体温脉搏血压乳房子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状会阴等改变),确定有无感染

o 完成日常病程记录和上级医师查房记录

o 医师查房,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况

o 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录

o 开出院医嘱

o 通知产妇及家属,交待出院后注意事项

长期医嘱:

o 产前常规护理

o 胎膜早破护理常规

o 一级护理

o 普食

o 抗生素治疗(必要时)

临时医嘱:

o 血常规、尿常规、粪常规、白带联检

o 凝血功能

o 血型、感染性疾病筛查(孕期未查者)

o 宫颈分泌物检测:一般细菌、衣原体、支原体、淋球菌、GBS

o 胎心监护

o 彩超

o 心电图、肝肾功能、电解质、C反应蛋白(必要时)

o 阴道检查、骨盆内诊、宫颈Bishop评分

o 观察产程,产程胎心电子监护(必要时)

长期医嘱:

o 阴道分娩后常规护理

o 普食

o 观察宫底及阴道出血情况

o 会阴清洁2次/日

o 乳房护理2次/日

o 产后康复治疗1次/日

o 抗生素治疗(必要时)

o 促子宫收缩药物(必要时)

长期医嘱:

o 阴道分娩后常规护理

o 普食

o 观察宫底及阴道出血情况

o 会阴清洁2次/日

o 乳房护理2次/日

o 产后康复治疗1次/日

o 抗生素治疗(必要时)

o 促子宫收缩药物(必要时)

o 出院医嘱:

o 下午或明日出院

o 出院带药

o 门诊随诊

o 会阴部清洁并备皮

o 阴道分娩心理护理

o 测体温、脉搏4次/日

o 会阴清洁2次/日

o 会阴切口护理

o 观察产妇情况

o 指导产妇哺乳

o 产后心理、生活护理

o 健康教育

o 测体温2次/日

o 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状

o 新生儿护理

o 出院指导

o 新生儿护理指导

o 出院手续指导及出院教育

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




5 临床路径下载

胎膜早破行阴道分娩临床路径(县级医院).docx

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  • 评论总管
    2021/11/28 19:24:11 | #0
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