1 拼音
zhuī guǎn zhōng gé qiē chú shù
2 英文参考
resection of the median septum
3 手术名称
椎管中隔切除术
4 分类
小儿外科/脊柱的手术/脊髓纵裂的手术
5 ICD编码
03.59
6 概述
椎管中隔切除术用于脊髓纵裂的手术治疗。先天性脊髓纵裂是一种神经轴畸形，是先天性发育性畸形中较少见的一类，其特点是脊髓或马尾呈矢状分裂，常伴有胸腰部椎骨发育异常。1837年Ollivier最早报道这种畸形。发病原因仍不清楚。其病理解剖特征主要表现为脊髓被骨性的、软骨性的或纤维软骨性的间隔分割成两半，间隔的前缘与一个或数个椎体相连，其后缘与硬脊膜或椎板相连。病变常位于胸或腰段。由于脊髓或马尾被前面所描述的间隔所固定，不能随脊柱生长向颅侧正常移动，所以当病人体长增加时，在病变上方的脊髓受到牵张，引起神经症状。儿童的脊髓与脊柱的增长速度相关较著，所以病人的年龄在10岁以下。症状以腰骶髓或马尾功能障碍为主。本畸形常与先天性脊柱侧弯并存。Hood等人报道一组脊髓纵裂病人合并脊柱侧弯者占60%，而先天性脊柱侧弯中本畸形的发生率则为4.9%。临床表现主要有：①脊柱区的皮肤异常，如多毛斑、浅凹、窦道或色素痣等；②神经功能障碍，多在2岁以后出现，如下肢有不同程度的肌肉萎缩或软弱无力、高弓足或高弓内翻足、感觉障碍、反射异常或大小便失禁等；③X线表现，椎体呈各种畸形如半椎体、骨桥、脊柱裂和椎体或椎板融合等。正位片可显示椎弓根间距和椎管增宽，但椎弓根无变形。纵裂部位有时可见骨嵴影。当间隔如为软骨性或被其他椎体畸形所遮掩，则间隔不显影。脊髓造影可见相当于纵裂之间的骨嵴部有充盈缺损，并在其中可衬托出骨嵴影，造影剂随分裂的脊髓左右分开，然后再重新汇合。CT或MRI检查能显示椎管真正的自然状态，特别对骨嵴的大小和骨嵴与脊髓的关系显示得更充分（图12.29.7.1-0-1，12.29.7.1-0-2）。治疗上各家意见不一，有学者主张一旦确诊就应手术治疗，因为在病人生长发育过程中始终存在着脊髓损伤的危险性，手术目的是切除骨梁，脊膜畸形整复，将脊髓游离，解除上段脊髓的牵张。在效果方面，手术只能起防止症状发展的作用，术前已有的神经症状大多不易恢复。此点应对病人家属预先说明。Hood等人观察到手术后病人神经损伤症状恢复不明显，故主张有神经症状者可不急于治疗，只有在观察过程中神经症状加重者才考虑手术。对于合并严重脊柱侧弯的病人主张分期手术，即先行骨嵴切除术，再行脊柱侧弯矫形术。
7 适应症
椎管中隔切除术适用于：
1.脊髓纵裂出现神经损害症状者或经密切观察半年，其症状加重者。
2.脊髓纵裂合并脊柱侧弯并需要矫形者，应先切除骨嵴。
3.无任何症状和神经系统异常体征者，应视为相对适应证，可手术治疗或密切观察，当出现神经症状再手术，因有部分病人终生可不出现症状。
8 禁忌症
1.全身情况不良、有重要脏器疾病。
2.手术区域附近皮肤有感染病灶。
9 术前准备
1.摄脊柱全长X线正侧位 了解脊柱先天性畸形类型和程度。常规脊髓造影检查，有条件者行CT或MRI检查，以确定脊髓纵裂的诊断或合并畸形，以及纵裂范围大小。
2.电生理学检查 可做肌电图或脊髓诱发电位检查，以了解有无脊髓神经损伤，并作为手术后观察损伤恢复程度的对照。
3.抗生素的作用 术前24h开始给予足量广谱抗生素，保证术中有效抗生素浓度，是防止术后感染的有效方法。
4.心电图检查及生化检查包括肝、肾功能电解质及CPK检查。
5.术前定位 术前1d做临床定位，用2%亚甲蓝液2ml行棘突标记，以求术中入路准确无误。
10 麻醉和体位
气管内插管，全身麻醉。俯卧位于Relton支架上，使胸部和两髂前上棘垫起，腹部悬空，以避免腹腔静脉受压，减少椎管内外静脉的充血。
11 手术步骤
11.1 1.切口
以脊髓纵裂部位为中心行脊柱后正中线直线切口。切口上、下端应超过脊髓纵裂范围各一个椎体。
11.2 2.显露椎板
沿切口方向切开皮肤及皮下筋膜，沿棘突中线切开棘上韧带，用骨刀沿一侧棘突及椎板行骨膜下剥离，将骶棘肌移向外侧，一边剥离一边用干纱布或温热盐水纱布紧紧填塞止血。同样操作方法行对侧骶棘肌推开。经压迫止血后一般肌肉出血均能停止，对较大出血点可行电灼止血。取出填塞止血的纱布后，用椎板牵开器将骶棘肌牵向两侧，充分清理椎板上的软组织，切断棘间韧带。根据术前棘突定位的标记，用咬骨钳将棘突咬除。
11.3 3.显露椎管
在棘突下缘用手术刀切开黄韧带，然后用一神经剥离子轻轻探入椎管，寻找中隔部位，以尖嘴咬骨钳咬除棘突根部及椎板。骨梁可能与椎板连接，但大多数在该处椎板缺失。如果骨嵴后缘与椎板相连，此时便可发现骨嵴的范围大小。若骨嵴后缘游离，则需要逐步咬除椎板，扩大显露椎管范围，然后用手轻轻地触摸椎管，便可发现骨嵴的所在部位。
11.4 4.切除中隔
用神经剥离器轻轻地将骨嵴与两侧硬脊膜分开，用尖嘴咬骨钳多次少量地咬除骨嵴或用电动磨钻将骨嵴磨去。椎管内探查范围应包括病变上下各两个正常脊椎。在正常区将硬脊膜中线纵向切开，在病变区则绕骨嵴梭形切开。脊髓常与骨嵴四周的硬脊膜粘着，将之分离，然后将这部分硬脊膜切除。骨嵴如尚未完全切除，这时可再用咬骨钳将残余部分咬去，直至与椎体平齐。至此，脊髓应游离于椎管之中。脊髓前方的硬脊膜不必缝合，背侧脊膜和椎外组织缝合如常（图12.29.7.1-1）。
如骨嵴后缘游离，纵裂的脊髓由一个硬脊膜包裹者则将硬脊膜切开，直接咬除骨嵴，比从侧方入路咬除骨嵴较为完全。遇到这种情况时，将床头摇低，使脑脊液在切开部位压力降低，纵行切开硬脊膜后，多次少量地切除骨嵴，然后再修补硬脊膜（图12.29.7.1-2～12.29.7.1-5）。
11.5 5.关闭切口
彻底止血后，生理盐水冲洗伤口，考虑术中渗血较多者放置橡皮引流片1条，然后分层缝合伤口。
12 术中注意要点
1.此类病人的椎板多有发育不良并厚度不匀，硬膜外脂肪分布不匀。咬除椎板时宜少量多次，防止挫伤脊髓。
2.并发椎板融合者其入路自上一个正常椎板进入，或用圆钻行椎板开窗术，先突破一点，然后进一步扩大。对于合并有严重脊柱侧弯者，切除椎板的范围要考虑到下一步矫正侧弯保留必要的部分。
3.骨嵴咬除完毕后，对脊髓分裂的两部分各有完整的硬脊膜者，不能将两部分硬膜缝在一起，以免发生血肿造成脊髓压迫。
13 术后处理
1.观察双下肢活动 由于术中骨嵴与硬脊膜粘连一起，剥离后易致脊髓水肿、血运障碍，硬膜外血肿等。因此术后3d特别在术后24h内要密切观察双下肢及足趾活动情况，如发现异常，及时做相应处理。
2.根据术中情况，酌情给予脱水、改善微循环及解痉等治疗措施。
3.保持呼吸道通畅 由于术后切口疼痛，病人不敢咳嗽，全麻后呼吸道分泌物增加，且排出不畅，易导致气体交换不足，甚至引起窒息。所以术后应常规雾化吸入，每天3次，并鼓励协助病人咳痰，以保证呼吸道通畅。
4.禁食1～3d 由于全身麻醉、术中硬膜剥离，胃肠道功能障碍，易引起腹胀、恶心呕吐。若禁食未能使腹胀减轻者则应考虑持续胃肠减压。
5.抗生素的应用 采用足量广谱抗生素预防感染，经常注意体温变化、伤口渗出情况。无特殊情况者，抗生素应用1周。
6.绝对卧床3个月，每天定时翻身，每3～4h一次，严禁躯干扭曲。
7.术后48h拔除引流条。如引流物较多，可于术后第3d拔除引流条。
14 并发症
14.1 1.脊髓水肿、缺血
骨嵴与硬脊膜粘连明显，分离骨嵴与硬脊膜粘连时易损伤脊髓。另外，行骨嵴切除时，用神经剥离子牵开两侧脊髓时易造成压迫，术后容易产生脊髓水肿、缺血，故要操作轻柔，避免牵拉脊髓。
14.2 2.损伤硬脊膜
在视野显露不清情况下，切除黄韧带或咬除椎板时易损伤硬脊膜。当损伤后，应摇低手术床的头侧，立即给予修补。
14.3 3.损伤脊髓与神经根
因椎板厚度不匀，操作时骨膜起子或骨刀容易滑入椎管。另外，在咬除骨嵴时，若一次咬除过多，也易损伤脊髓。术中操作时一定要准确仔细，避免不必要的损伤。