1 拼音
zhuī dòng mài nèi mó qiē chú shù
2 英文参考
vertebral endarterectomy
3 手术名称
椎动脉内膜切除术
4 分类
神经外科/脑血管疾病的手术/脑缺血性疾病手术
5 ICD编码
38.1202
6 概述
椎动脉在解剖上分为4段：第一段从锁骨下动脉发出至进入第6颈椎的横突孔；第二段为横突孔内段，从进入第6颈椎横突孔至第1颈椎（寰椎）后弓的上缘；第三段从寰椎后弓上缘至寰枕膜；第四段为颅内段，从寰枕膜至两侧椎动脉会合成为基底动脉处（图4.4.8.2-1，4.4.8.2-2）。此4段均可因动脉粥样硬化引起狭窄，但以第一段椎动脉的起始部最为多见，其次为第四段和第三段。通常所描述的椎动脉内膜切除术是指椎动脉起始部的内膜切除术。近年来对于椎动脉远侧段的内膜切除术也有少数报道。
椎动脉起始处狭窄的发生率在脑血管狭窄性病变中占2%，仅次于颈动脉分叉部而居于第二位，左侧椎动脉稍多（22.3%）于右侧（18.4%）。这个部位的狭窄性病变可用内膜切除术或旁路手术治疗，后者方式有多种，较为简单有效的手术是椎动脉-颈总动脉端侧吻合术。椎动脉第二段狭窄可因动脉粥样硬化或因颈椎退变产生的骨赘压迫所致。前者需内膜切除术或旁路手术，后者需切除钩椎关节骨赘，解除对椎动脉的压迫（见“钩椎关节骨赘切除术”）。第三段和第四段狭窄可行内膜切除术，但手术较为复杂，故多采用枕动脉-小脑下后动脉吻合术。狭窄延伸到小脑下后动脉发出点以上者，可采用颞浅动脉-小脑上动脉吻合术，以改善脑干的供血。
此处只叙述椎动脉起始段狭窄的内膜切除术。
7 适应症
椎动脉内膜切除术适用于椎动脉第一段狭窄，并有椎-基底动脉系统脑缺血症状者。应该指出，单一的椎动脉狭窄很少引起脑缺血症状，当伴有对侧椎动脉和（或）颈动脉的狭窄才足以引起脑缺血。故确定手术适应证时，应全面了解所有脑动脉的供血状态，以便做出全盘的考虑。
8 禁忌症
因全身性疾病不能耐受手术者。
9 术前准备
1.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗净术区，备皮。
2.手术当日晨禁食。
3.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
10 麻醉和体位
全身麻醉。仰卧位，头偏向对侧，肩下垫高使颈部伸展。
11 手术步骤
11.1 1.切口
沿锁骨上1cm处做横切口，内侧达胸锁乳突肌前缘，外侧达锁骨上凹的外侧部分（图4.4.8.2-3）。沿皮下脂肪层向切口两侧潜行分离，用自动牵开器将切口向两侧撑开。胸锁乳突肌向前方牵拉，切开筋膜（图4.4.8.2-4）。切断胸锁乳突肌的外侧头和前斜角肌，将膈神经和胸锁乳突肌一起牵向前方，下面即为锁骨下动脉（图4.4.8.2-5）。
右侧锁骨下动脉位置较高，经锁骨上横切口可以显露椎动脉的起始部分。左侧椎动脉起始点的位置较低，有时需切开部分胸骨，经左侧开胸才能显露左锁骨下动脉及发出椎动脉处。
11.2 2.内膜切除
分离锁骨下动脉，向内侧追寻可找到椎动脉的起始处，此段尚有甲状颈干和内乳动脉等分支。在全身肝素化（0.7mg/kg静脉注射）之后，用无创伤血管钳暂时阻断锁骨下动脉的近、远侧段和椎动脉、用小型动脉夹暂时夹闭甲状颈干，即可切开动脉进行内膜切除术。
椎动脉内膜切除可经锁骨下动脉切开，或经椎动脉-锁骨下动脉切开两种方式。
锁骨下动脉切开法：在椎动脉发出点附近，沿锁骨下动脉的长轴切开动脉壁，冲洗干净其中的血液，围绕椎动脉的开口，环行切开锁骨下动脉的内膜（图4.4.8.2-6）。向椎动脉开口分离内膜的粥样硬化斑块，并向椎动脉起始段分离（图4.4.8.2-7）。切除增厚及硬化的内膜（图4.4.8.2-8）。冲洗干净动脉腔后，用5-0尼龙线连续缝合动脉壁（图4.4.8.2-9）。缝合到最后数针时，先松开锁骨下动脉近侧段的血管钳，使血液冲出后立即夹闭，再松开椎动脉的血管钳冲出可能存在的碎片和血块后立即夹闭，然后迅速缝完最后几针。缝合完毕后先松开锁骨下动脉远侧段上的血管钳，然后依次松开近侧段、椎动脉和甲状颈干上的血管钳和动脉夹。
椎动脉-锁骨下动脉切开法：沿椎动脉的长轴切开椎动脉起始段的动脉壁，并延长切口至锁骨下动脉，切口必须超过椎动脉的狭窄部分（图4.4.8.2-10，4.4.8.2-11）。切除椎动脉起始段增厚的内膜（图4.4.8.2-12），然后缝合动脉壁（图4.4.8.2-13）。由于椎动脉管腔较为狭小，如考虑缝合后管腔依然狭窄，可用一小片静脉作为补片，缝合于切口上，可以扩大管腔（图4.4.8.2-14）。
12 术中注意要点
1.经锁骨上窝解剖锁骨下动脉时易穿破胸膜顶，引起气、血胸，应注意避免。
2.切断前斜角肌时易损伤膈神经，应先将神经向前方牵拉，然后再切断肌肉。
3.左侧锁骨上窝分离锁骨下动脉时易损伤胸导管，应注意避免。
4.因应用肝素，止血必须彻底。
13 术后处理
1.维持血压于较高水平（110～150mmHg），避免过高或过低，过低易造成脑缺血，过高则有脑出血的危险。
2.充分给氧、维持PaCO2于正常水平。
3.给以抗血小板治疗。
4.手术后如症状恶化，应想到手术部位有血栓形成，可行脑血管造影，如证实有血栓阻塞，应立即再行手术清除血栓，并给以抗凝治疗。
5.如有气、血胸应行胸腔闭式引流。
14 并发症
1.气、血胸。
2.膈神经损伤。
3.局部血肿。