1 拼音
zhí cháng wěn hé qì qián qiē chú shù
2 英文参考
anterior resection with EEA stapler
3 手术名称
直肠吻合器前切除术
4 别名
用直肠吻合器行前切除术
5 分类
普通外科/肛管、直肠手术/直肠癌手术/经腹腔行直肠切除吻合术
6 ICD编码
48.6302
7 概述
直肠吻合器前切除术用于直肠癌的手术治疗。 上海手术器械六厂生产的GF-I型吻合器与钉书机的钉合原理相似，用两排缝针环形交错排列，吻合后与手工缝合相同，系内翻缝合。据动物实验，吻合口能耐受45mmHg压力而无渗漏。下消化道腔内压力在禁食状态下一般不超过40mmHg。
吻合器由两部分组成：一是主件，包括器身及中心杆。器身及中心杆上的抵针座之间的距离可通过尾端螺丝进行调节；二是可装卸的塑料配件，包括塑料组合架（内装有吻合针，推针片及环形刀）与抵针座及塑料刀座（图1.8.6.2.2-1）。
吻合器可根据头部外径大小不同，分为4型（34mm、31mm、28mm及26mm），成人一般使用34mm，其圆刀内径为21mm。塑料针架内装缝针20枚。整个吻合器除塑料配件及垫环需用10%甲醛溶液泡20min消毒外，其余部分均为不锈钢制成，可以煮沸或高压蒸汽消毒。吻合器能扩大前切除术的适应证，使更低的直肠癌保留肛门。如上海长海医院下端直肠癌16例（距肛缘6～7cm）由于采用了直肠吻合器，减少做人造肛门的机会，深受病人欢迎。
器械吻合与手法吻合同样安全可靠。Ravitch曾复习世界上有关文献，并结合自己的经验，认为“用吻合器做低位前切除吻合，比手法缝合更方便、整齐及安全；在最低位的吻合（距肛缘3～4cm），只有用吻合器才能成功，而手法吻合是办不到的”。笔者也有相同体会。
如正确掌握手术适应证及手术原则，吻合器低位吻合并不增加盆腔复发率及降低生存率。Luke曾对比了直肠癌用吻合器做低位前切除与Miles手术后的盆腔复发率，结果两组无明显差别。
用吻合器做前切除术能取代某些直肠癌的保肛手术。目前做前切除吻合的最大困难是远侧直肠的荷包缝合不容易。近年来，有些作者推荐用残端缝合器（TA）或旋转头线状闭合器先闭合远端直肠，然后再自肛门插入管状吻合器（EEA）或经过改进的端-端吻合器（PCEEA）行端-端吻合。近年来这方面的动物实验及临床报道逐渐增多，这就扩大了做低位前切除术的适应证。
8 适应症
直肠吻合器前切除术适用于：
1.适用于距离肛门6～7cm以上的早期直肠癌。
2.作为姑息性切除手术，适应于下缘距肛门在8cm以上的直肠癌。
3.巨大而广基的良性肿瘤（如绒毛乳头状瘤）或炎性狭窄，在切除后估计吻合口在肛缘3cm以上者。
9 麻醉和体位
在持续硬膜外麻醉下，取截石位。
10 手术步骤
1.行左下腹部旁正中切口，上自脐上2～4cm，下至耻骨联合。进入腹腔后，有步骤地探查全腹腔内有无癌肿转移。首先触摸肝脏有无硬结，然后检查腹主动脉前、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结有无转移。最后查明癌肿的范围及其周围情况。如确定可以切除时，即用湿盐水纱布垫将小肠推向上腹部，充分显露手术野。用纱布条在癌肿近端扎住肠管。提起乙状结肠，拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜反折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露左侧输尿管、精索血管或卵巢血管，避免损伤。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处，注意分离和切除左髂血管附近的淋巴结（图1.8.6.2.2-2）。
2.充分游离直肠至病变下缘5～7cm，清除病变部位3～5cm以下的直肠肌层外脂肪结缔组织，在此部位做全层粗不吸收线（7-0）荷包缝合，每针间距0.5～0.6cm。距此荷包缝线约0.3cm的近端切断直肠。用同法处理直肠癌近侧切除部位肠管。在切断直肠前，宜先用无损伤直角钳在肿瘤平面下阻断直肠腔，用稀碘伏溶液进行远端直肠腔灌洗，最后再用0.1%硫柳汞酊及75%乙醇经肛门消毒直肠内腔，将GF-I型吻合器涂布石蜡油后，经肛门插入到直肠切断处（图1.8.6.2.2-3A）。
3.旋松尾端螺丝，使抵针座与器身脱开并向上顶出切断端，将直肠荷包缝线紧扎于中心杆上（图1.8.6.2.2-3B）。
4.紧靠荷包缝线处再用粗不吸收线结扎，以加强荷包缝合，使直肠全层紧束在主轴上（图1.8.6.2.2-3C）。
5.再将抵针座塞入近端结肠断端的腔内，扎紧荷包缝线，同样加用粗不吸收线再结扎一道。将中心杆与器身重新对合后，旋紧尾端螺丝，调至适当间距，使两端肠壁压紧靠拢而无扭曲（一般旋紧到较大阻力为止，此时有一种手感），间距在1.5～2.0mm之间（图1.8.6.2.2-3D）。
6.打开保险闸，用力扳拢手柄，推动缝针及圆形切割刀，至有切断感为止，至此即完成切通结肠直肠壁及吻合（图1.8.6.2.2-3E）。
7.最后松开尾端螺丝，使吻合口脱开吻合器，稍倾斜器身，同时腹部组手术者用手扶持吻合部，左右轻轻摆动数次，即可退出整个器械。骶前放置双套管负压吸引（图1.8.6.2.2-3F、G）。
11 术中注意要点
1.术中要充分分离和清除两侧断端附近的脂肪组织和疏松结缔组织，这是吻合成功的关键。
2.在荷包缝线结扎后，再加粗不吸收线结扎一道，能防止肠壁某一部位滑脱，使吻合满意。
3.先用直角钳在预定切断部位钳夹，于其下方约0.5cm处做荷包缝合，然后紧贴直角钳切断直肠，这样可避免切断荷包缝线。
4.吻合完毕应检查吻合器切割下来的两圈肠壁是否完整，如有怀疑，则由助手以一手指伸入肛管直肠内，另一手放在腹腔内吻合部，两手双合诊检查吻合口，可以发现吻合不完善之处。对吻合不全部分可加用不吸收线间断缝合。有人建议在直肠腔内做充气试验，或在术中用乙状结肠镜检查等方法，都可帮助判断吻合口是否完善，但使用中要十分谨慎。
5.直肠远侧切断平面与癌下缘距离一般为3～5cm，如疑有癌存留，应在切断远侧做冷冻切片，如有癌细胞残留，应改做Miles手术。
6.直肠癌切除术后，上海长海医院常规放置双套管负压吸引。如吻合口位于腹膜外，双套管从会阴部引出；如吻合口在腹腔内，则可从左下腹引出（图1.8.6.2.2-4）。
12 术后处理
直肠吻合器前切除术术后做如下处理：
1.双套管吸引于术后5～7d拔除。
2.继续胃肠减压，直至肠蠕动恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。
3.术后第2天可进少量水，第3天进流食，第5天改半流食，以后根据情况逐渐改为软食。
4.继续使用抗生素。
5.术后第5天起，每晚口服液体石蜡30ml，共3～4次。
13 并发症
1.吻合口漏是低位前切除吻合最严重的并发症之一，由于吻合口无浆膜覆盖，而且位置较深，吻合困难，所以吻合口漏较常见。但吻合口漏的发生率与检查方法及吻合口的位置有关。如Goligher在术后2周用Gastro grafin做常规灌肠，漏的发生率高达69%，而一般临床报道吻合口漏最高只有25%左右。Heald认为直肠吻合口位置越低，则发生漏的机会越大，他报道吻合口距肛缘7.5cm以下者67例，有13例（19.4%）发生漏，其中距肛缘2.5～5cm者就有10例。吻合口漏发生的原因很多，但其机制不外乎与下列因素有关：①机械对合的完整性；②吻合口的高度；③吻合口的张力；④肛管直肠的血循供应；⑤结肠的血循供应；⑥盆腔处有无脓肿；⑦盆腔引流是否有效；⑧是否应用了保护性近侧结肠造口；⑨有效抗生素的应用；⑩残留肿瘤存在；⑪在愈合阶段有无腹泻；⑫成胶质酵素的活动性。上海长海医院认为预防吻合口漏最重要的是术中应充分分离和清除两侧断端附近的脂肪组织及疏松结缔组织，因附着组织太多，不但吻合时切割困难，而且金属针不易完全折叠地缝合全层，往往导致吻合失败。此外，术后应仔细检查被切下来的两个环状肠组织是否完整（图1.8.6.2.2-5），若环状组织不完整，说明吻合不完全，则应在相应的缺损处加缝几针，若是半圆缺损，则应重新吻合。其他因素如吻合口的血液供应，有无张力及感染等，这与一般吻合要求相似，都不能忽视。若漏并发急性弥漫性腹膜炎，应立即剖腹引流及冲洗，并做近端结肠造口；若漏小，骶前引流通畅，且全身情况良好，可禁食给静脉营养，或少渣高营养饮食，多数可自愈。
2.术后发生吻合口狭窄，常提示以前有吻合口漏或吻合口癌肿复发。一般来说，术后有成形大便经常扩张吻合口，不会发生狭窄。轻度狭窄，经扩张后多可治愈。笔者曾见1例吻合口狭窄，开始疑为炎症，经扩张稍有好转，以后证实为癌肿复发，术后1年死亡。因此，对吻合口狭窄要提高警惕。
3.GF-I型吻合器具有两排交错排列的缝针，止血效果较好，出血少见。笔者曾见1例术后第3天经肛门排出少量鲜血，经肛门镜在直视下涂布去甲肾上腺上腺上腺素压迫渗血部位，数分钟后出血停止。而前苏联制吻合器仅有单排缝针，出血率稍高，如一组报道62例中有3例出血。
上海长海医院治疗结果：自1980～1986年底用GF-I型直肠吻合器行结直肠吻合术92例，其中直肠癌84例，82例均一次吻合成功，2例吻合失败改为手缝，其中1例吻合后发现吻合口有扭转，1例为吻合口处组织留的太厚，致吻合不易，均因技术问题失败。4例发生吻合口漏，3例因吻合口不完全经丝线间断缝合后失败，1例由于吻合口大部裂开，再次吻合后出现漏，该4例漏中3例经保守治愈，1例行横结肠造口痊愈。吻合口狭窄及吻合口出血各1例。该组术后满5年者31例，生存15例，死亡15例（其中3例在术后5～6年死亡，4例在手术时已有肝转移而行姑息性切除），失访1例，如失访者按死亡计算，根治性5年生存率为66.7%（18/27），与该组手法前切除5年生存率66.6%相似。